实验动物福利伦理审查申请表.doc

实验动物福利伦理审查申请表

课题名称：

项目来源：请填写基金名称及项目编号，申请阶段项目不需填项目编号

请填写基金名称及项目编号，申请阶段项目不需填项目编号

项目负责人：

单位：中山大学公共卫生学院

职称：

联系电话：

邮箱：

项目执行人

联系电话

邮箱

实验动物使用许可证号：学院动物房实验动物使用许可证号为：SYXK(粤)2017-0080

学院动物房实验动物使用许可证号为：SYXK(粤)2017-0080

拟开展实验时间:年月日至年月日

此前申请审查的项目名称和审查批准号，如与本次申请审查的项目重复或类同，请说明。

本项目是否与已通过审查的项目相关联？如果有，具体的项目名称与审批号：

实验动物

来源：

品种品系请规范完整填写：

请规范完整填写

等级：SPF级（）

普通级（）

数量：只

（♀只；♂只）

实验目的、方法、意义及其可行性

实验动物饲养地点和条件

动物实

验设计

实验分组（分组情况、组数、每组的动物数）：

给药方式：经口（）灌胃（）皮下（）腹腔（）静脉（）

其他（）如其他，请注明：气管滴注

处死方式建议为过量CO2；过量麻醉+放血；过量麻醉+颈椎脱臼，与国际接轨。：CO2吸入（）颈椎脱臼（）过量麻醉（）其他（

建议为过量CO2；过量麻醉+放血；过量麻醉+颈椎脱臼，与国际接轨。

如其他，请注明：

尸体处理方式：无害化处理（）其他（），

如其他，请注明：

实验设计中是否体现“3R”原则？请结合实验具体情况，请勿照搬理论。如

请结合实验具体情况，请勿照搬理论。

替代：

减少：

优化：

声明：我将自觉遵守实验动物福利和伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查。

声明人签字（章）：年月日

申报单位意见：

主管领导签字（章）：年月日

填表说明：

项目负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。

需随申请书附上详细的动物实验方案。要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述。

属馈赠的动物，要求提供馈赠方出具的证明动物安全、同意转出的材料。

请双面打印。