1例乙状结肠癌.doc

1例结肠癌术后肠造口皮肤黏膜分离患者得护理

造口皮肤黏膜分离就是肠造口并发症之一，多发生在术后1周内，主要就是由于各种原因导致肠造口皮肤黏膜缝线处组织愈合不良，使皮肤与肠造口黏膜分离，并留下一个开放性得创面[1]。我院于2015年1月收治了1例肠梗阻患者，行急诊手术，术后第6天发现肠造口皮肤黏膜分离、皮下脓肿。针对患者个体情况，确定治疗方案，效果良好，现将护理体会报道如下。

【关键词】结肠癌、造口皮肤黏膜分离、护理、个案

1病例介绍

患者女性，60岁，2015年1月20日因“腹痛腹胀、肛门停止排气及排便10天”入院，完善检查后诊断肠梗阻，当日急诊在全麻下行乙状结肠癌根治术+降结肠造口术+肠减压术，术后诊断：乙状结肠癌并梗阻。组织病检结果：乙状结肠黏膜黏液腺癌。病理分期：Ⅲ期，T4aN1cM0。实验室检查结果：钾3、21mmol/L，白蛋白29、1g/L。术后第6天常规更换造口袋时发现造口10点钟方向有一包块，触之疼痛，造口周围皮肤发红，造口与皮肤衔接处异常红肿，考虑脓肿形成，拆线后发现造口6～12点钟方向皮肤黏膜分离，探入棉签上可见脓液。予脓腔清洗、清除黄色坏死组织，选择合适得敷料引流；造口周围皮肤处选用造口附件产品保护皮肤等处理；至术后11天引流量显著减少，达到出院标准，出院后在门诊随访换药。术后22天皮肤黏膜分离处完全愈合。

2护理

2、1评估

2、11肠造口评估

正常肠造口微凸、红色、有光泽，肠造口黏膜与周围皮肤对合紧密，肠造口周围皮肤完整，颜色与正常皮肤相同[2]。该患者系降结肠单腔造口，造口形状不规则，大小为50mm×38mm，高于皮肤约0、5cm，颜色红润，有光泽，轻度水肿。排便形状为不成形稀便。肠造口6～12点方向皮肤与黏膜分离，其中8～11点钟方向可扪及一大小约2×3cm大小包块，质软，周围皮肤发红，皮温升高，有波动感，患者疼痛程度采用数字化量表评分，为4分。

2、12营养风险筛查

由于有营养风险比无营养风险得患者临床结局更多（如增加住院时间、感染发生率、病死率）[3]。为了配合造口治疗，我们运用NRS2002筛查工具对该患者进行营养风险筛查，以便及时调整营养治疗方案。经评估，该患者营养状态受损情况3分、疾病严重程度2分、年龄0分，总分为5分。NRS2002总评分≥3分(NRS阳性)，表明患者存在营养风险，应给予营养支持治疗。

2、13心理评估

患者急诊入院手术，术后诊断为结肠癌，并行造口术，术后早期患者难以接受疾病与身体形象得改变，加之治疗所带来得经济负担使患者心理负担重、悲观消极，还未适应造口存在，即出现皮肤黏膜分离，使用医院焦虑抑郁量表进行评分，为16分，心理焦虑抑郁。

2、2处理

2、21造口黏膜分离处理

第1次换药，拆除造口6～12点钟方向得缝线，可见6～12点钟方向全部分离，生理盐水清洗分离处，用头皮针（剪去针头）连接20ml空针用生理盐水手动加压冲洗脓腔，浸泡1分钟后用纱布吸干，可见75%腐肉，25%肉芽，深度为1-3cm。采用保守性锐器清创法[4]去除创面坏死组织，注意动作轻柔，避免损伤肠管。考虑分离处创面感染，选择爱康肤银离子填充至分离最深处。外层用防漏膏保护隔离，避免排泄物渗漏到分离处，加重感染。选择佩戴一件式造口袋，渗漏时随时更换。

处理第2日，患者主诉疼痛明显减轻，评分为2分。造口袋内可见约100ml脓性渗液，伴腥臭味；揭除造口袋，6～12点钟方向皮肤黏膜分离，深度约为1-3cm，可见50%腐肉，50%肉芽，继续同前冲洗脓腔。生理盐水纱布引流条较之其她湿性愈合敷料更为经济，方便取出，且具有占位性，可以有效避免排泄物渗漏至分离处，选用生理盐水纱布条开放式引流分离处渗液。为便于更换引流条，减少因反复揭除造口底盘对周围皮肤得刺激，减轻患者经济负担与护理工作量，我们选用两件式造口袋，将分离处相对应得底盘位置稍剪大3mm。更换原则：每天更换一次纱布条。

处理第4日，渗液减少，改两天更换一次纱布条，渗漏时及时更换造口袋。

换药第6天，患者未诉疼痛。揭除造口底盘，生理盐水清洗后，可见100%红色肉芽组织，触之易出血，造口周围皮肤颜色正常。6～8点钟方向已经基本愈合，8～12点钟方向皮肤黏膜分离，深度约为0、5-1cm，少量渗液。选用造口粉与防漏膏保护造口周围皮肤。

换药第7天，患者出院，予指导患者与家属更换造口袋与纱布引流条流程，以便正确得家庭护理。

出院第5天门诊随访，造口仅剩8～10点钟方向分离，深度为0、5cm,换药方法同上。

出院第10天门诊随访，造口分离处已完全愈合。从发现皮肤黏膜分离至完全愈合，共用时17天。

2、22心理护理

术后早期因不能接受身体形象改变，患者情绪低落。消极情绪能造成个体心理紧张