盖板涵填写样表.doc

中间交工证书

承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部

监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/武汉公路工程监理公司

编号：A-12-□□□□□□-□□□□□□

以下工程已完，申请交验，以便进行下一步作业。

工程内容：

ZK21+1371-3*3m盖板涵根底及下部构造及其相关保证资料

桩号

ZK21+137

日期

承包人签字

监理工程师收件时间：

签字：

结论：

经检验评定各分项工程合格,同意交工.

高级驻地监理工程师：签字：

工作站：签字：

承包人收件日期：签字：

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：根底及下部构造所属分部工程名称：ZK21+1371-3*3m盖板涵所属建设工程：湖北省十漫高速公路

工程部位：ZK21+137盖板涵根底及下部构造承包单位：中铁十二局三公司监理单位：铁四院/武汉公路工程监理公司

〔桩号、墩台号、孔号〕编号：B-194-□□□□□□-□□□□□□

根本要求

1)所用的水泥、砂、石、水、外掺剂、混合材料的质量和规格符合有关技术标准的要求,按规定的配合比施工。2)地基承载力及根底埋置深度满足设计要求。3)混凝土无露筋和空洞现象。4)砌块错缝、坐浆挤紧，嵌缝料和砂浆饱满，无空洞、宽缝、大堆砂浆填隙和假缝。

实

测

项

目

项

次

检查工程

规定值或

允许偏差

实测值或实测偏差值

质量评定

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

平均值、代表值

合格率(%)

权值

得分

1

混凝土或砂浆强度(MPa)

C30

3

2

涵台断面尺寸(mm)

片石砌体

±20

1

混凝土

±15

3

竖直度或斜度(mm)

0.3%台高

1

4

顶在高程(mm)

±10

2

合计

7

外观鉴定

减分

监理意见

质量保证资料

减分

工程质量等级评定

评分：质量等级：

检测负责人：检测：记录：复核：年月日

工程分项开工申请批复单

承包单位：湖北省十漫高速公路SME3中铁十二局三公司项经部

监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/武汉公路工程监理公司高驻办

编号：A-2-□□□□□□-□□□□□□

开工工程：盖板涵根底及下部构造

桩号：ZK21+137

建议开工日期：

方案完工日期：

此项工程负责人：

附件：

承包人：日期：

监理员意见：

日期：

驻地办意见：

日期：

检验申请批复单

承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部

监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/武汉公路工程监理公司高驻办

编号：A-5-1-□□□□□□-□□□□□□

工程工程

盖板涵根底及下部构造

工程地点及桩号

ZK21+1371-3*3m盖板涵

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：

承包人递交日期、时间和签字：

监理员收到日期、时间和签字：

监理员评论和签字：

本工程可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字：时间：

承包人收到日期、时间和签字：

施工放样报验单

承包单位：湖北省十漫高速公路SME3中铁十二局三公司项经部

监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/武汉公路工程监理公司高驻办

编号：A-1-□□□□□□-□□□□□□

致：第一高驻办

根据合同要求，业已完成左幅ZK21+137涵洞原地面施工放样工作，清单如下，请与查验。

承包人：工程经理日期：

桩号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

ZK21+137

暗盖板原地面

平面位置、高程

附件：测量及放样资料

B-5

B-6

监理员意见：放样数据正确

监理工程师结论：

监理工程师：

施工放线测量记录表

承包单位：湖北