病历查询委托书范本四种.docx

病历查询委托书范本四种

合同编号：__________

甲方（委托方）：__________

乙方（受托方）：__________

鉴于甲方需要查询相关病历资料，为确保查询工作的顺利进行，甲乙双方经充分协商，达成如下协议：

一、查询内容

1.甲方委托乙方查询的病历资料包括：__________

2.查询病历的时间范围为：__________

3.查询的病历资料主要用于：__________

二、查询方式

1.乙方应通过合法途径获取甲方所需的病历资料。

2.乙方在查询过程中应确保病历资料的完整、真实、准确。

3.乙方在查询病历资料时，应遵循相关法律法规，保护甲方的隐私权。

三、查询期限

1.乙方应在__________内完成查询工作。

2.如因特殊情况导致无法在约定时间内完成查询，乙方应提前向甲方说明原因，并协商延长查询期限。

四、费用及支付

1.乙方在查询病历资料过程中产生的费用，包括__________等，由甲方承担。

2.甲方应按照乙方的合理费用要求，及时支付相应费用。

3.支付方式为：__________

五、权益保障

1.乙方在查询过程中应确保病历资料的安全，防止泄露甲方的个人信息。

2.乙方不得将查询到的病历资料用于其他用途，不得侵犯甲方的合法权益。

3.如乙方在查询过程中发现病历资料存在问题，应及时通知甲方并协商解决。

六、违约责任

1.如乙方未按照约定时间完成查询工作，应承担相应的违约责任。

2.如乙方在查询过程中未按照约定方式进行，导致病历资料不真实、不准确，应承担相应的法律责任。

3.如甲方未按照约定支付乙方费用，应承担相应的违约责任。

七、争议解决

1.甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

八、其他约定

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（委托方）：__________

乙方（受托方）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.授权委托书

2.病历资料清单

3.费用明细表

4.查询结果报告

5.法律法规相关文件

6.保密协议

7.诉讼文件

二、违约行为及认定：

1.未按约定时间完成查询工作：乙方未能在约定的查询期限内完成病历资料的查询。

2.未按约定方式进行查询：乙方在查询过程中未遵循合法途径或未确保病历资料的完整、真实、准确。

3.未支付约定费用：甲方未能按照乙方的合理费用要求，及时支付相应费用。

4.泄露个人信息：乙方在查询过程中导致甲方个人信息泄露。

5.未履行保密义务：乙方未妥善保管病历资料，导致信息泄露或用于其他用途。

6.未及时通知问题：乙方在发现病历资料问题后未及时通知甲方。

三、法律名词及解释：

1.病历资料：指与患者病情、诊断、治疗等相关的一切医疗记录和资料。

2.查询期限：指双方约定的乙方完成病历资料查询的时间范围。

3.合法途径：指符合相关法律法规和规定的方式进行病历资料的查询和获取。

4.隐私权：指个人对其自身信息享有的保护权利，包括病历资料在内的个人信息。

5.违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务或违反合同条款的行为。

6.违约责任：指违约方因违约行为而应承担的法律责任，包括赔偿损失、支付违约金等。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.查询进度缓慢：提前与乙方沟通，了解进度原因，协商加快查询速度。

2.查询结果不准确：要求乙方重新查询或提供相关证明文件，确保结果真实可靠。

3.费用支付问题：按时支付约定费用，如有争议，通过友好协商解决。

4.个人信息泄露：加强信息安全防护措施，签订保密协议，确保信息不被泄露。

5.法律法规变化：密切关注法律法规变动，及时调整合同条款，确保合同合法有效。

五、所有应用场景：

1.患者及家属查询病历：了解病情发展、治疗过程和费用情况。

2.医疗保险理赔：核实被保险人的医疗情况，评估理赔资格。

3.法律诉讼证据收集：在医疗纠纷案件中，获取相关病历资料作为证据。

4.医疗机构内部审计：对医疗机构的医疗质量和病历管理进行审计。

5.医学研究：收集病历资料用于科研分析和数据研究。