病历书写基本规范解读.ppt

《病历书写基本规范解读》xx年xx月xx日

contents目录病历书写的基本要求病历书写的种类和内容病历书写的时间要求电子病历的书写要求病历书写质量的评估与改进

01病历书写的基本要求

病历应客观记录患者的病情变化、诊疗过程和效果，避免主观描述和判断。客观、真实、准确客观记录病历内容应真实可信，不得虚构、夸大或隐瞒病情。真实可信病历中的各项信息应准确无误，包括患者的身份信息、病史、检查结果等。准确无误

病历应简明扼要地记录患者的病情和治疗过程，避免冗长的描述和无关的废话。简明扼要病历书写应符合规范，包括用词、格式、字体、字号等方面，以便医护人员快速了解患者的病情。规范书写简明扼要、规范书写

术语规范病历中使用的术语应规范、准确，符合医学标准。表达清晰病历中的文字应清晰明了，避免使用生僻字词和缩写，以免影响阅读和理解。术语规范、表达清晰

02病历书写的种类和内容

住院病历主诉患者就诊的主要原因和症状，以及症状持续时间。患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯等。现病史详细记录患者病情发展过程，包括症状、体征、诊断和治疗等。个人史了解患者的生活习惯、职业、婚育史等。既往史询问患者过去是否有过类似病史、家族病史等。

患者基本信息姓名、性别、年龄等。现病史简要记录患者病情发展过程。就诊时间、科别记录患者就诊时间、就诊科室。诊断医师根据患者病情作出诊断，记录诊断结果。主诉记录患者就诊的主要原因和症状。处方医师开出处方，记录药品名称、剂量、用法等。门(急)诊病历

病程记录手术记录记录患者手术的名称、时间、术式、术中情况等。转入记录记录患者从其他科室转入本病房治疗的原因和过程。转出记录记录患者因病情需要转至其他科室治疗的原因和过程。首次病程记录记录患者入院时的病情和诊断依据。病程变化记录记录患者病情变化及原因、治疗措施和效果等。

其他记录记录会诊医师的姓名、专业、会诊时间、会诊意见等。会诊记录检查报告单护理记录谈话记录记录患者接受的各项检查结果，如心电图、B超、X线等。记录患者的生命体征、用药情况、护理措施等。记录与患者或家属的谈话内容，如知情同意书、术前谈话等。

03病历书写的时间要求

住院医师接诊后应在多长时间内书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括哪些方面。首次病程记录中如何正确记录患者病史及体格检查情况。首次病程记录

入院记录的书写要求和内容有哪些。入院记录中如何正确记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。入院记录

日常病程记录的书写要求和内容有哪些。日常病程记录中如何正确记录患者病情变化、辅助检查结果、重要会诊意见、诊疗操作过程及转归情况。日常病程记录

手术相关记录的书写要求和内容有哪些。手术相关记录中如何正确记录患者手术前、中、后的病情评估、手术过程、术中病理及术后情况等内容。手术相关记录

出院记录的书写要求和内容有哪些。出院记录中如何正确记录患者入院时情况、诊疗过程、出院时情况及出院医嘱等内容。出院记录

04电子病历的书写要求

电子病历的建立电子病历应由医疗机构按照国家相关规定建立，并保证记录的真实性、完整性、及时性和可追溯性。电子病历的存储电子病历的存储应采用可靠的安全存储方式，包括备份、加密、访问权限控制等措施，确保电子病历长期保存且不被非法获取。电子病历的建立与存储

医疗机构应为患者和医务人员提供便捷的查阅方式，包括在线查询、移动设备访问等，方便患者和医务人员获取电子病历信息。电子病历的查阅患者和医务人员可以依法复制电子病历，医疗机构应当提供复制服务，并在复制过程中保护患者隐私。电子病历的复制电子病历的查阅与复制

数据安全电子病历应具备数据安全保护机制，包括数据加密、访问控制、安全审计等功能，以防止数据泄露、篡改或损坏。隐私保护医疗机构应采取合理的隐私保护措施，避免患者在就诊过程中个人信息的泄露。同时，应制定患者隐私保护规章制度，并严格遵守。电子病历的安全与隐私保护

05病历书写质量的评估与改进

意义病历书写质量评估是提高医疗质量和安全的重要手段，有助于及时发现和纠正病历书写中的问题，确保病历信息的准确性和完整性。标准病历书写质量评估的标准应包括清晰性、准确性、完整性和规范性等方面，同时应考虑医疗实际情况和患者需求。病历书写质量评估的意义与标准

VS常见的病历书写质量评估方法包括专家评审、患者评价和计算机辅助评估等。其中，专家评审主要依赖于专家的专业知识和经验，患者评价则从患者的角度出发，考察病历信息的可读性和易懂性，而计算机辅助评估则是利用计算机技术进行自动化的评估。流程病历书写质量评估的流程一般包括明确评估标准、选择评估方法、制定评估计划、实施评估、反馈评估结果和持续改进等步骤。方法病历书写质量评估的方法与流程

病历书写质量的持续改进目标应以提高医疗质量和安全为主，同时也要兼顾提高医疗效率、优化医疗流