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儿科病历书写规范

汇报人：xxx

20xx-03-26

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目录

儿科病历概述

患者基本信息记录规范

主诉与现病史书写要点

体格检查与辅助检查记录规范

诊断与鉴别诊断思路展示

治疗方案制定及执行情况记录

随访计划与出院指导书写要点

儿科病历书写常见问题及改进措施

儿科病历概述

01

儿科病历是记录患儿病情、诊断和治疗过程的重要医疗文件，是医生对患儿病情分析和处理的依据。

儿科病历定义

儿科病历对于确保患儿得到正确、及时、有效的治疗具有重要意义，同时也是医疗纠纷处理的重要法律依据。

儿科病历重要性

儿科患者年龄跨度大，病情变化快，因此儿科病历需要更加详细、准确地记录患儿的病情和诊疗过程。

儿科病历应客观、真实、准确、完整地反映患儿的病情和诊疗情况，同时要符合医学术语和规范要求。

儿科病历要求

儿科病历特点

儿科病历应客观记录患儿的病情和诊疗过程，避免主观臆断和夸大其词。

客观性原则

准确性原则

完整性原则

及时性原则

儿科病历应准确使用医学术语，描述患儿的病情和诊疗操作，确保信息的准确无误。

儿科病历应完整记录患儿的病史、症状、体征、检查、诊断、治疗等信息，避免遗漏重要内容。

儿科病历应及时书写，确保患儿病情和诊疗情况的实时记录，便于医生及时掌握和处理。

患者基本信息记录规范

02

应准确记录患者的全名，避免使用昵称或简称。

患者姓名

性别

年龄

明确记录患者的性别，以确保医疗措施的针对性和安全性。

详细记录患者的年龄，包括实足年龄和月龄，以便医生评估生长发育和疾病状况。

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02

01

家庭住址

记录患者的详细家庭住址，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、门牌号等，以便进行家访或随访。

联系方式

准确记录患者或其监护人的联系电话、电子邮箱等联系方式，确保医患沟通畅通。

记录患者的法定监护人的姓名、关系、联系方式等，以便在紧急情况下联系。

监护人信息

若患者由其他亲属或朋友陪同就诊，也应记录陪同人员的姓名、关系、联系方式等，以便必要时与其沟通。

陪同人员信息

主诉与现病史书写要点

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04

现病史应详细记录患儿的发病情况，包括起病时间、原因或诱因。

描述症状的性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。

记录伴随症状，如发热、咳嗽等，以及这些症状与主要症状的相互关系。

详细描述患儿的病情发展变化过程，包括治疗经过和效果。

03

注意收集与主要症状相关的鉴别诊断信息，如类似症状的其他疾病可能性。

整理患儿的既往病史、家族病史、过敏史等重要信息，以辅助鉴别诊断。

结合患儿的体格检查、实验室检查等结果，综合分析并列出可能的诊断。

对于诊断不明的情况，应提出进一步的检查或处理建议。

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体格检查与辅助检查记录规范

04

全面细致

体格检查应涵盖儿科患者全身各系统，从头到脚，从前到后，逐一检查，确保无遗漏。

按系统顺序

体格检查应按照一定顺序进行，如先检查生命体征，再按照头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经等系统顺序进行检查，以便于系统记录和发现潜在问题。

合理选择

根据儿科患者病情和临床表现，合理选择辅助检查项目，如血常规、尿常规、影像学检查等，避免不必要的检查和浪费。

结果准确

辅助检查操作应规范，结果应准确可靠，以便于为诊断和治疗提供有力依据。

异常体征分析

对于体格检查中发现的异常体征，应结合儿科患者病史和临床表现进行综合分析，判断其临床意义。

阳性结果判断

对于辅助检查中发现的阳性结果，应结合儿科患者具体情况进行判断，确定是否需要进一步检查或治疗。同时，应对阳性结果进行记录和描述，以便于后续随访和评估治疗效果。

诊断与鉴别诊断思路展示

05

包括现病史、既往史、家族史等，了解患儿的症状、体征和疾病发展过程。

详细询问病史

对患儿进行全面、系统的体格检查，注意发现阳性体征和鉴别诊断的依据。

全面体格检查

根据病情需要，选择合适的辅助检查手段，如实验室检查、影像学检查等，为初步诊断提供客观依据。

结合辅助检查

分析症状、体征

对患儿的症状、体征进行深入分析，找出可能的诊断线索，同时排除与主要症状、体征不符的疾病。

考虑共病情况

注意患儿可能存在的共病情况，如先天性心脏病患儿可能同时合并呼吸道感染等，需要进行全面考虑和鉴别。

排除干扰因素

对于可能影响诊断的干扰因素，如药物影响、检查误差等，需要进行仔细分析和排除。

诊断依据充分

最终诊断需要建立在充分的诊断依据之上，包括病史、体格检查、辅助检查等方面的信息。

诊断标准明确

根据国际或国内公认的诊断标准，对患儿的疾病进行明确诊断。

诊断逻辑清晰

诊断过程中需要保持清晰的逻辑思维，对各个诊断环节进行严谨的推理和分析，确保最终诊断的准确性和可靠性。

治疗方案制定及执行情况记录

06

综合考虑病因、病理生理变化及患儿整体状况，确保治疗方案的科学性和合