病历文件复制授权书.docx

病历文件复制授权书

合同编号：__________

病历文件复制授权书

甲方：（姓名/公司名称）

地址：____________________________

联系电话：________________________

联系人：_________________________

乙方：（姓名/公司名称）

地址：____________________________

联系电话：________________________

联系人：_________________________

鉴于甲方为乙方提供病历文件复制服务，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本授权书，具体内容如下：

一、授权范围

（1）病历首页

（2）诊断证明书

（3）检查检验报告

（4）治疗记录

（5）医嘱单

（6）其他与甲方病情相关的病历资料

2.乙方应在甲方提供的病历文件基础上进行复制，不得擅自篡改、删除或添加任何内容。

二、授权期限

本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自授权范围项下的病历文件复制完成后失效。

三、授权条件

1.乙方应向甲方支付人民币【】元作为病历文件复制费用。

2.乙方应在支付复制费用后____个工作日内，向甲方提交病历文件复制需求。

3.甲方应在收到乙方提交的需求后____个工作日内，完成病历文件的复制工作。

四、保密条款

1.双方应对在合作过程中获得的对方商业秘密、患者隐私等信息予以保密，未经对方同意，不得向任何第三方披露。

2.乙方不得将甲方提供的病历文件用于任何与本授权书无关的目的，不得泄露患者隐私。

五、违约责任

1.任何一方违反本授权书的规定，导致对方遭受损失的，应承担违约责任，向对方支付赔偿金。

2.若乙方未按约定支付复制费用，甲方有权拒绝提供病历文件复制服务。

六、争议解决

本授权书签订过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

七、其他约定

1.本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本授权书未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本授权书具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：______________________

乙方（签字/盖章）：______________________

签订日期：【年】年【月】月【日】日

一、附件列表：

1.病历文件复制需求表

2.病历文件复制费用支付凭证

3.病历文件复制成果交付确认书

4.保密协议

5.补充协议

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定时间完成病历文件复制，或复制内容不符合乙方需求。

2.乙方未按约定时间支付复制费用。

3.甲方未履行保密义务，泄露乙方商业秘密或患者隐私。

4.乙方未履行保密义务，泄露甲方商业秘密或患者隐私。

5.双方未履行其他约定事项。

三、法律名词及解释：

1.病历文件：指患者的医疗记录，包括病历首页、诊断证明书、检查检验报告、治疗记录、医嘱单等。

2.复制费用：指乙方支付给甲方用于复制病历文件的费用。

3.保密义务：指双方在合作过程中对获得的商业秘密、患者隐私等信息予以保密的义务。

4.违约行为：指一方未履行合同约定的义务，导致另一方遭受损失的行为。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方未能按约定时间完成病历文件复制：乙方应与甲方沟通，要求甲方尽快完成复制工作。如甲方仍无法履行合同，乙方有权解除合同，并要求甲方支付违约金。

2.乙方未按约定时间支付复制费用：甲方有权拒绝提供病历文件复制服务，并要求乙方支付逾期付款违约金。

3.泄露商业秘密或患者隐私：受损方有权要求违约方停止侵权行为，消除影响，并支付赔偿金。

4.双方在其他约定事项上发生争议：双方应友好协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

五、所有应用场景：

1.患者需要复制自己的病历文件以便于办理保险理赔、工作证明等事宜。

2.医疗机构需要为患者提供病历文件复制服务。

3.律师事务所、会计师事务所等第三方机构需要获取患者病历文件以提供专业服务。

4.患者或其法定代理人授权他人代为办理病历文件复制事宜。