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护理培训之护理记录书写汇报人：文小库2024-04-18

护理记录基本概念与重要性护理记录书写规范与技巧各类护理记录书写要点常见问题分析与改进策略实际操作演示与案例分析培训效果评估与总结目录

护理记录基本概念与重要性01

护理记录是医疗文件的重要组成部分，是护士在护理活动中对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载。护理记录是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，也是衡量护理质量的重要资料。护理记录同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭依据之一，具有重要的法律意义。护理记录定义及作用

护理记录应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字体工整、清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理记录应当记录患者病情和护理措施，包括患者的主诉、症状、体征、心理状况、饮食、睡眠、排泄等情况，以及给予的护理措施和效果等。《医疗事故处理条例》规定，护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整。法律法规对护理记录要求

准确书写护理记录能够反映护士的专业素养和工作态度，提高患者和家属对护理工作的满意度。通过护理记录，护士可以及时发现患者的病情变化，为医生提供准确的诊疗依据，促进患者早日康复。护理记录也是护理质量持续改进的重要参考资料，通过对护理记录的分析和总结，可以发现护理工作中存在的问题和不足，进而制定改进措施，提高护理质量。准确书写在提升护理质量中意义

重操作轻记录，认为做了就行，没必要写。避免方法：强化护理记录的重要性认识，明确护理记录是护士的基本职责之一。误区一记录不及时，事后补记。避免方法：养成随时记录的习惯，确保记录与实际操作同步进行。误区二记录不全面，漏记重要信息。避免方法：加强对患者病情和护理措施的全面观察和了解，确保记录内容完整、无遗漏。误区三主观臆断，缺乏客观依据。避免方法：坚持客观、真实的原则，记录内容应基于实际观察和测量结果，避免主观臆断和猜测。误区四常见误区及避免方法

护理记录书写规范与技巧02

客观性原则及时性原则完整性原则保密性原则书写基本原实、准确地记录病人的病情、护理措施和效果，避免主观臆断和猜测。随时观察病情变化，及时记录，确保信息的时效性和连续性。全面收集病人的信息，包括生理、心理、社会等方面，确保记录的完整性。严格遵守医疗保密规定，保护病人隐私。

123使用规范的医学术语和护理用语，避免使用口语化、不规范的词汇。缩写应规范、统一，避免引起歧义。常用的缩写如：BP（血压）、P（脉搏）、R（呼吸）、T（体温）等。对于特殊符号和代码，应在记录中注明其含义，以便他人理解。标准化用语和缩写使用

按照时间顺序记录护理事件，确保信息的连贯性和可追溯性。描述事件时应具体、详细，包括事件发生的时间、地点、人物、原因、经过和结果等要素。对于重要的护理措施和效果，应重点描述，突出其意义和价值。时间顺序和事件描述方法

图表01利用图表记录病人的生命体征、出入量等信息，直观、形象地展示病情变化。符号02使用统一的符号代替文字描述，简化记录过程，提高工作效率。例如，使用“+”表示阳性体征，“-”表示阴性体征等。其他辅助工具03根据实际需要，使用其他辅助工具如拍照、录音等记录病人的病情和护理措施，确保信息的真实性和完整性。但需注意保护病人隐私和遵守相关法律法规。图表、符号等辅助工具应用

各类护理记录书写要点03

患者基本信息主诉与现病史身体评估风险评估入院评估记录内容包括姓名、性别、年龄、职业等。记录患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以及皮肤、粘膜、各系统器官等的检查结果。详细记录患者的主诉，现病史及既往史。评估患者存在的风险，如跌倒、压疮、感染等，并提出相应的预防措施。

密切观察患者的病情变化，包括症状、体征的改变。病情观察记录采取的护理措施及其效果，如疼痛缓解措施、管道护理等。护理措施记录相关检查结果，并分析其对病情的影响。实验室检查及特殊检查结果关注患者的心理状况，提供必要的心理支持和社会支持。心理与社会支持病程观察与记录重点

记录药物的名称、剂量、给药途径、时间和效果，以及不良反应的观察与处理。药物治疗治疗与检查饮食与营养健康教育记录执行的治疗和检查项目，如输液、输血、手术、影像检查等，以及患者的反应和效果。根据医嘱指导患者饮食，记录患者的饮食情况及营养摄入状况。对患者进行健康教育，记录教育内容、方式及患者的掌握情况。医嘱执行情况反馈

出院指导向患者及家属提供出院后的康复指导，包括用药、饮食、活动、休息等方面的注意事项。随访安排告知患者随访的时间、地点、联系方式等，并提醒患者按时随访。健康宣教材料提供相关的健康宣教材料，如疾病预防、保健知识等。满意度调查对患者进行满意度调查，了解患者对医疗护理服务的评价和建议。出院指导及随访信息

常见问题分析与改进策略04

03漏写或错写护理措施如未记录给药时间、剂量或方式等