病历查询授权书英文翻译.docx

病历查询授权书英文翻译

合同编号：__________

甲方（授权方）：

全称：__________

地址：__________

联系电话：__________

电子邮箱：__________

乙方（被授权方）：

全称：__________

地址：__________

联系电话：__________

电子邮箱：__________

一、授权范围

1.甲方授权乙方查询、复印及翻译患者自__________年__________月__________日至本授权书签署之日的全部病历资料。

2.乙方在获得甲方授权后，有权采取合法手段查询患者病历资料，包括但不限于向医疗机构、医生、护士等询问和索取相关资料。

3.乙方在获得甲方授权后，有权将患者的病历资料进行复印、翻译和归档，以便甲方更好地了解患者的病情和治疗情况。

4.乙方在未经甲方书面同意的情况下，不得将患者的病历资料泄露给第三方，但法律、法规规定或司法机关要求的情况除外。

二、授权期限

本授权书自双方签署之日起生效，有效期为__________年，自有效期截止之日起自动失效。

三、权利和义务

1.甲方应向乙方提供患者的有效身份证明、授权书等文件，以便乙方进行病历资料的查询、复印及翻译。

2.乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地完成病历资料的查询、复印及翻译工作，并按时交付给甲方。

3.乙方在查询、复印及翻译病历资料过程中，应严格遵守相关法律法规，保护患者的隐私和个人信息。

4.乙方在完成病历资料的查询、复印及翻译工作后，应将原件归还给甲方，并确保甲方的权益不受损害。

四、违约责任

1.任何一方违反本授权书的规定，导致对方遭受损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金金额为损失金额的__________%。

2.乙方在未经甲方书面同意的情况下，泄露患者病历资料给第三方，甲方有权解除本授权书，并要求乙方承担相应的法律责任。

五、争议解决

本授权书履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

六、其他约定

1.本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本授权书未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本授权书具有同等法律效力。

3.本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（授权方）：__________

乙方（被授权方）：__________

签订日期：__________年__________月__________日

一、附件列表：

1.患者身份证明文件

2.授权书

3.病历资料查询申请表

4.病历资料复印件

5.翻译报告

6.病历资料归档清单

7.违约金计算公式

二、违约行为及认定：

1.乙方未按甲方要求及时、准确、完整地完成病历资料的查询、复印及翻译工作，视为违约。

2.乙方未经甲方书面同意，泄露患者病历资料给第三方，视为违约。

3.甲方未向乙方提供患者有效身份证明、授权书等文件，视为违约。

4.甲方未按约定时间支付违约金，视为违约。

三、法律名词及解释：

1.法定监护人：指根据法律规定，对未成年人或其他无民事行为能力人负有抚养、教育和保护义务的人。

2.代理人：指依法或者依照双方约定，代理他人进行民事活动的人。

3.病历资料：指医疗机构在诊断、治疗过程中记录的患者病情、治疗情况等有关资料。

4.查询、复印及翻译：指依法向医疗机构、医生、护士等询问和索取患者病历资料，并进行复印、翻译和归档的行为。

5.违约金：指一方违反合同约定，应向另一方支付的赔偿金。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：乙方在查询、复印及翻译病历资料过程中，遇到患者病历资料不完整或丢失的情况。

解决办法：乙方应及时与医疗机构沟通，要求补充或重新制作病历资料，确保查询结果的准确性。

2.问题：甲方未向乙方提供患者有效身份证明、授权书等文件。

解决办法：甲方应主动提供相关文件，否则乙方有权拒绝履行合同义务。

3.问题：乙方在未经甲方书面同意的情况下，泄露患者病历资料给第三方。

解决办法：甲方有权解除合同，并要求乙方承担违约责任。

4.问题：双方在履行合同过程中产生争议，无法协商解决。

解决办法：双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼，寻求法律途径解决争议。

五、所有应用场景：

1.患者因病需要查询、复印及翻译病历资料，以便更好地了解病情和治疗情况。

2.患者家属为了解患者病情和治疗过程，需要查询、复印及翻译病历资料。

3.患者在申请保险理赔时，需要提供病历资料的复印件及翻译报告。

4.医疗机构为了病历管理需要，需要对患者病历资料进行归档和翻译。