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冠心病合并室间隔穿孔

病理生理冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化和钙化，管壁形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚，管腔狭窄或堵塞，或在此基础上合并痉挛，以致血栓形成造成管腔阻塞，从而导致冠状动脉供血量不足、心肌缺血以致梗死。广泛透壁心肌梗死（超过整个左室壁25%以上）致室间隔穿孔，穿孔后心室水平左向右分流急剧加重，肺循环血量增多，体循环血量减少，心脏负荷加重。

临床表现胸前区疼痛是最早出现的症状。胃肠道症状：恶心、呕吐，原因可能是梗死心肌刺激迷走神经或与组织灌注不足有关。心力衰竭：以左心衰为主。表现为血压下降，四肢潮凉，循环不稳定，胸闷，气短，呼吸困难，不能平卧，少尿，严重时表现为肺水肿。室间隔穿孔在胸骨左缘下部出现新的粗糙的全收缩期杂音。

辅助检查ECG：相应部位急性心肌梗死的表现。如ST段抬高，T波倒置，Q波形成等典型心肌梗死表现。胸片：可见肺动脉段凸出，双肺血增多，左右心室增大。心脏彩超：可以明确穿孔部位、大小，评估左室和右室功能，排除可能合并存在的二尖瓣反流或室壁瘤。冠状动脉及心室造影：可明确穿孔的部位大小，估计过隔血流及左室射血分数，为明确手术指征及制定手术方案提供参考。

护理诊断1、心功能不全——与室间隔穿孔有关严格控制液体的量和速度，防止短时间内输入过多的液体遵医嘱给予强心利尿药给予半卧位，吸氧低盐低脂饮食2、出血——与血小板破坏致血小板减少有关观察引流液的颜色、量、性质注意切口敷料有无出血及皮下出血、血尿、柏油样便、牙龈出血等3、清理呼吸道无效——与术后身体虚弱有关

定时翻身叩背，防止肺不张。听诊肺部呼吸音是否正常。4：低钾——与长期应用利尿剂有关定期监测血钾，遵医嘱及时补钾。5、活动无耐力——与患者年老体弱，营养失调有关加强营养，进食高蛋白、高维生素饮食。给予四肢被动功能训练，防止肌肉萎缩。6、有感染的危险——与术后抵抗力下降有关严格无菌操作，遵医嘱应用抗生素保持手术切口敷料清洁固定

7、高血糖——与手术应激有关按时监测血糖，根据血糖值调整胰岛素用量严格控制饮食，不食含糖高的食物8、焦虑——与担心手术预后有关加强与患者的沟通，鼓励说出心理感受。多与患者交流，注意心理护理。9、皮肤完整性受损的危险——与患者年老体弱，术后长期卧床有关保持床铺平整、干净、整洁。协助病人翻身，避免皮肤长期受压。加强营养，进食高蛋白、高维生素饮食。

10、有便秘的可能——与术后长期卧床有关多吃含有纤维素的食物，如蔬菜、水果。按摩腹部，促进肠蠕动，必要时注入开塞露。11、疼痛——与手术切口有关协助患者取舒适体位，减轻疼痛。给患者提供舒适的环境，减少外界刺激。必要时给予止痛药物。

主动脉球囊反搏泵护理1、24小时动态监测血压，反搏压高于血压10~20mmHg.2、插管一侧肢体保持伸直，不能屈曲，床头抬高小于30度，每班将导管压力转换装置校零，调压力。观察导管连接处有无血液，保持管中无血，定时冲洗气囊导管。3、注意观察下肢皮肤颜色、温度、感觉变化，注意保暖。加强下肢被动运动，以促进下肢血液循环。4、做好抗凝治疗的监护，观察有无出血情况。5、保持插管处敷料清洁干燥，并观察置管处有无红肿热痛等感染的征象。严格无菌操作。6、撤机护理：患者组织灌流好，四肢暖，肺部无啰

音，生命体征平稳，尿量》30ml/h，收缩压》13.3KPa，无恶性心律失常，可拔管。撤机应逐渐进行，由1:1降至1:2和1:3，然后停用IABP5~10min，再次测量血流动力学变化，如血压、中心静脉压、左房压及心脏指数在正常范围内，则可停用IABP。在撤气囊导管前，气囊必须继续工作，以防止气囊血栓形成。拔管后局部压迫止血20~30min，然后用弹力绷带加压包扎，沙袋压6~8h，绝对卧床24h，确保完全止血。