青少年与成人湿疹特应性皮炎调查表.pdfVIP

青少年与成人湿疹/特应性皮炎调查表

姓名：_________年龄：___岁电话：____________[填空题]

1.性别[单选题]

○(1)男○(2)女

2.年龄[填空题]

_________________________________

3.民族：[单选题]

○(1)汉族○(2)其他

4.身高：____厘米[填空题]

5.体重：____公斤[填空题]

6.工作类型：[单选题]

○(1)体力劳动为主○(2)脑力劳动为主

7.居住地：[单选题]

○(1)城镇(包括城市、郊区、县及乡镇)○(2)农村

8.文化程度：[单选题]

○(1)小学及以下○(2)中学及中专○(3)大专/大学及以上

9.婚姻情况：[单选题]

○(1)未婚○(2)已婚○(3)离异

B1.您感觉下列哪些环境因素会加重皮肤症状？(在相应栏内划勾)[多选题]

□(1)灰尘

□(2)蒿草类

□(3)猫毛

□(4)狗毛

□(5)冷空气

□(6)潮湿环境

□(7)植物

□(8)家居市场

□(9)旅游

□(10)其他，请具体指出

B2您感觉下列哪些饮食会加重皮肤症状？[多选题]

□(1)鸡蛋

□(2)牛奶

□(3)虾

□(4)羊肉

□(5)牛肉

□(6)鱼

□(7)螃蟹

□(8)谷物

□(9)花生

□(10)坚果

□(11)刺激性调料

□(12)其他，请具体指出

B3.您曾经进行过下列哪种过敏原检测？[单选题]

○(1)皮肤点刺试验

○(2)皮内试验

○(3)静脉抽血查过敏原

○(4)斑贴试验

○(5)“生物共振法”

○(6)其他，请具体指出

B4.您抽血检测出的过敏原中提示对下列哪些物质过敏？[多选题]

□(1)屋尘螨

□(2)艾蒿

□(3)动物(猫毛，狗毛)

□(4)霉菌

□(5)墙草

□(6)花粉

□(7)柳树

□(8)杨树

□(9)其他，请具体指出

□(10)鸡蛋

□(11)牛奶

□(12)虾

□(13)羊肉

□(14)牛肉

□(15)鱼

□(16)螃蟹

□(17)谷物

□(18)花生

□(19)坚果

□(20)其他，请具体指出

B5.过敏原检测结果与您实际过敏的情况相符程度？[单选题]

○(1)基本符合

○(2)部分符合

○(3)不符合

C1.您家里是否养猫、狗及禽类等动物？(如选否，可跳至C3题)[单选题]

○(1)是

○(2)否

C2.如果有，请指出家养动物的种类？[单选题]

○(4)其他，请具体

○(1)猫○(2)狗○(3)禽类指出

________________

_

C3.您家里或工作的地方是否养植物？[单选题]

○(1)是○(2)否

C4.您家里或工作的地方是否有地毯？[单选题]

○(1)是○(2)否

C5.您在家里是否经常接触毛绒玩具或有抱着毛绒玩具睡觉的习惯？[单选题]

○(1)是○(2)否

C6.您的住房环境？[单选题]

○(4)其他，请具体

○(1)楼房○(2)平房○(3)地下室