病历书写规范最新版.pptx

病历书写规范最新版

汇报人：xxx

20xx-04-06

目录

病历书写基本概念与重要性

患者基本信息采集与记录

诊断过程与结果呈现方式探讨

治疗计划与执行情况跟踪记录

知情同意书签署流程优化建议

病历质量评价与持续改进计划

病历书写基本概念与重要性

01

病历是医务人员对患者疾病发生、发展、转归的记录，包括检查、诊断、治疗等医疗活动过程。

病历是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析后，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。

病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

《中华人民共和国执业医师法》规定，医师在执业活动中应按规定及时填写医学文书。

《医疗事故处理条例》规定，患者有权查阅、复印或者复制客观性病历资料。

《病历书写基本规范》是医务人员进行病历书写的基本依据和标准。

如字迹潦草、涂改严重、缺项漏填等，影响病历质量和医疗安全。

如虚构病情、夸大症状等，损害患者权益和医院声誉。

如丢失、损毁等，造成无法弥补的损失和法律纠纷。

如泄露患者隐私、篡改病历等，承担法律责任和职业道德风险。

病历书写不规范

病历内容不真实

病历保管不当

违反法律法规

患者基本信息采集与记录

02

通过有效身份证件核实：如身份证、护照等。

与患者或其家属进行口头确认。

通过医疗机构信息系统查询核实。

耐心倾听患者陈述，避免打断或引导。

询问具体症状、发生时间、持续时间等。

注意询问伴随症状及鉴别诊断相关信息。

记录要客观、准确、完整，避免主观臆断。

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询问患者或其家属既往患病情况。

查询医疗机构既往就诊记录。

注意了解家族遗传性疾病及传染病情况。

对于重要疾病或手术史，应详细记录并核实。

03

询问患者职业、生活环境、饮食习惯等。

对于女性患者，应详细询问月经史及生育史。

了解患者药物过敏史及预防接种情况。

注意保护患者隐私，避免泄露个人信息。

诊断过程与结果呈现方式探讨

03

安排检查顺序，一般从无创到有创、从简单到复杂，以减轻患者不适。

注意体格检查的手法和技巧，确保检查结果的准确性和可靠性。

根据患者病情和临床表现，合理选择体格检查项目，如心肺听诊、腹部触诊等。

根据病情需要，合理申请辅助检查项目，如血常规、尿常规、影像学检查等。

掌握各项辅助检查的适应症和禁忌症，避免不必要的检查。

提高对辅助检查结果的解读能力，准确判断病情和制定治疗方案。

根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，梳理初步诊断思路。

列举诊断依据，包括临床表现、体征、检查结果等，确保诊断的准确性和科学性。

注意鉴别诊断的可能性，避免漏诊和误诊。

最终确定诊断结果，并给出相应的治疗方案和建议。

对于疑似病例或难以确诊的病例，需要进行鉴别诊断。

展示鉴别诊断的过程和思路，包括排除其他疾病的可能性和依据。

治疗计划与执行情况跟踪记录

04

个体化原则

科学性原则

安全性原则

依据病情和诊断

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03

04

根据患者病情、年龄、性别、体质等因素制定个体化的治疗方案。

基于最新的医学研究和临床实践，制定科学、合理的治疗方案。

确保治疗方案的安全性，避免不必要的风险和副作用。

结合患者的病情和诊断结果，制定针对性的治疗方案。

药物选择

剂量调整

联合用药

药物更换

根据患者病情和药物适应症、禁忌症等因素，选择合适的药物进行治疗。

在必要情况下，可考虑联合使用多种药物进行治疗，以提高疗效、减少副作用。

根据患者病情变化、药物疗效和不良反应等情况，及时调整药物剂量。

在患者病情发生变化或药物疗效不佳时，可考虑更换其他药物进行治疗。

详细记录治疗方案的执行情况，包括药物使用、非药物治疗手段应用等。

执行情况记录

疗效评估

不良反应监测

跟踪随访

定期评估患者的疗效，包括症状改善、体征变化等。

密切关注患者的不良反应情况，及时进行处理和调整治疗方案。

对患者进行跟踪随访，了解患者的病情变化、康复情况等，为后续治疗提供参考。

知情同意书签署流程优化建议

05

A

B

C

D

明确诊断、治疗方案及替代方案

确保知情同意书详细阐述患者病情、医生建议的治疗方案以及可能存在的替代方案。

患者权利与义务

明确患者在治疗过程中的权利与义务，包括知情同意、选择权、隐私权等。

风险告知

全面、客观地告知患者治