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糖尿病肾脏病发病机制的探讨

【摘要】糖尿病肾脏病(DKD)是糖尿病最常见的并发症之一，也是终末期肾脏病(E

SKD)的主要原因。它的发生和发展涉及3个基本组成部分:血流动力学异常、代

谢紊乱和炎症反应。临床上定义该病为伴有肾小球滤过率(eGFR)进行性下降的持

续性蛋白尿。然而，由于这些改变不是DKD所特有的，因此有必要从发病机制中探

讨新的生标志,有助于DKD患者的早期诊断、随访、治疗反应和预后评估。

【关键词】生标志;糖尿病肾脏病;发病机制

糖尿病肾脏病(DKD)发病机制涉及血流动力学异常、代谢紊乱和炎症反应3

个基本组成部分。持续性蛋白尿伴估算的肾小球滤过率(eGFR)进行性下降是DKD

的临床特征。这些改变并不是DKD所特有的，因此需要应用发病机制中产生的新

的生标志进行鉴别，本文旨在对DKD的炎症成分进行独特而全面的综述，强

调目前对DKD发生和进展中炎症病理生理的认识。

糖尿病是一种超越传统血液动力学异常和代谢紊乱的炎症性疾病［1,6］,早

期发现炎症生标志、早期干预对于减少相关的并发症至关重要。早期发现并

优化现有的治疗方案，可以延缓DKD的发生和发展，降低肾脏替代治疗的终末期

肾脏病(ESKD)发展而导致的死亡［2］。

1DKD的流行病学

根据国际糖尿病联合会(IDF)的最新数据到2021年全球20岁至79岁成人糖

尿病患病率为5.37亿，占全球人口的10.5%。预计到2030年，这一数字将增至6.

43亿。在糖尿病的发病和诊断之间通常会延迟4〜7年，甚至更长时间才会出现明

显的临床损害。因此，早期诊断、早期治疗是非常重要的。

DKD影响30%40%的1型糖尿病(T1DM)或2型糖尿病(T2DM)患者［3］。DKD的

发生和进展涉及3个基本因素:血液动力学异常、代谢紊乱和炎症反应。其中炎

症反应是DKD发生和进展的关键因素。

传统的观点认为DKD是一种非炎症性肾小球疾病，其发病机制归因于血流动

力学和代谢改变。最近在研究DKD免疫反应方面发现这一观点具有挑战性，认为

炎症是DKD发生和进展的核心因素［4］。

2传统生物标志物诊断

DKD的局限性DKD的诊断依赖于蛋白尿检测和肾小球滤过率(eGFR)的降低,e

GFR是通过血清肌酎水平测量的。eGFR下降是肾功能丢失和肾小球损伤的结果

［5］。在用于评估DKD的生标志中，蛋白尿通常是评估治疗效果和预后最可靠

的工具。将尿白蛋白排泄率(UAE)用于风险分类反映了蛋白尿的严重程度［6］。

在DKD期间eGFR中度降低的情况下肾脏结构损伤的程度与肾功能之间存在

明显的相关性，轻微蛋白尿或eGFR轻度下降早期二者相关性并不明显。在DKD

随访中，疾病进展的主要预测因素是当前和以往eGFR的变化值。肾小球滤过率计

算公式(CKD-EPI)和肾小球滤过率简化公式(MDRD)常用血肌酎来评估eGFR,值得

注意的是残余肾单位代偿性变化影响了评估DKD患者eGFR的真实性。

3DKD新生物标志物

DKD早期诊断对于改善预后和延缓DKD进展的管理至关重要［］。近年来应

用蛋白质组学和代谢组学方法提高了对DKD病理生理学和发病机制的认识。新生

标志不但具有很高的诊断和鉴别诊断价值,而且还具有很好的敏感性和特异

性，能够检测肾脏结构和功能的微小变化。新生标志作为一种补充能更早的

认识疾病的风险因素，早期预防和干预能使伴有DKD风险因素的人群获益［8］。

3.1肾小球损伤的生标志

蛋白尿和eGFR是常规临床实践中常用的肾功能下降的遗留标志,尽管它

们在预测糖尿病患者DKD进展方面缺乏特异性和敏感性。在DKD早期肾小管损伤

先于肾小球，作为诊断和DKD进展分层生标志,eGFR估计也有一些缺点，因为

使用血清肌酎计算会受患者肌肉质量和肉类饮食的干扰。

血清组织蛋白酶-S(Cat-S)是一种蛋白水解酶,在酸性和中性环境中都保持

活性,T2DM患者血清Cat-S水平与DKD严重程度密切相关,Cat-S诊断DKD的敏感

性为85%,特异性为80%,研究表明胱抑素C(CysC)水平与eGFR降低和DKD进展相

关，血清CysC诊断肾功能下降的敏感性为88%,特异性为93%：9］。血清CysC与C

at-S联合诊断肾功能下降较单纯