RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报.docx

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RCA应用于给药错误大事的分析报告

发生地点：xxxxxxxxx

本案例进展RCA的判定与理由：

1、风险评估：本案损害程度虽属「无」，但该类大事发生频率较高，故SAC评估落在3级，进展RCA分析。

2、以系统问题评估：经IDT决策树评估后，本案属系统问题，故进展RCA分析。

一、大事描述

该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士准时觉察，马上通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予连续静滴维可莱，完毕后患者无不适主诉。

二、调查结果

〔一〕资料收集

1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、护士培训记录、各班工作职责。

4、地点：xxxxxxxx

5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相像药物的区分与指引。

〔二〕调查结果

1、发错药的护士为2023年8月安排来的护士，在该科室工作4个月，做9-5班。她把维可莱误以为就是沐舒坦，由于两者的化学名一样。该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

2、由于该大事发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登〔摆药过程中看了四次红灯〕，把

自己摆好的药直接拿去病人床边更换。

3、该护士为2023年8月安排来的护士，不知道该科室常用的品名、品相相像的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

〔三〕近端缘由问题：给药错误

1、病人因素：病人对自己的用药状况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2023年8月安排来的护士，在该科室工作4个月。不知道该科室常用的品名、品相相像的药物，没有很好执行三查七对。

3、工作因素：没有明确工作职责，双休日的9-5班不同于周一至周五的班，是为了双休日设置的，但没有明确工作职责。如谁承受药房送上来的药？谁摆药？谁核对？

4、工作状况因素：双休日上班护士较少，一共4人，比寻常少了2-3人，但工作量没有太大变化。

5、教育培训因素：对上岗的护士没有依据本科室的工作特点与工作流程进展系统培训。

6、布局设置因素：下午的摆药比较凌乱，没有放进病人固定的框内，没有固定的位置说明这个是今日的药还是明天的药〔静脉用药〕。

7、机构与政策因素：该科室为开科室，2023年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的争论

和论证，也没有特定的组织部门予以把关。该护士长比较年轻，上岗2年。

〔四〕根本缘由

1、接药流程，摆药流程，配药流程不够合理。

2、双休日工作职责需要完善。

3、对上岗的护士没有依据本科室的工作特点与工作流程进展系统培训。

〔五〕需要加强和改善的流程

1、重制定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。

2、完善双休日工作职责。

3、依据放疗科的工作特点与工作流程建立上岗护士的培训打算，并进展系统培训，护理教育中心建立核查制度。

〔六〕整改措施

行动打算

内容

部门/执行者

完成日期

重制定合理的接

1、重制定合理的接

放疗科病房、护理部/xxx,

2023.12.26

药流程，摆药流程，

药流程，摆药流程，

配药流程。

配药流程。

2、护理部审核

3、全体护士培训、考

核

完善双休日工作职

1、制定双休日各班工

放疗科病房、护理部/xxx

2023.12.26

责。

作职责。

2、护理部审核

3、全体护士培训、考

核。

依据放疗科的工作

特点与工作流程建

1、制定与放疗科工作

特点与工作流程相关

放疗科病房、护理教育中心

/xxx

2023.12.30

立上岗护士的培

的上岗护士培训计

训打算，并进展系

划。

统培训，护理教育

统培训，护理教育 2、护理教育中心审核中心建立核查制3、护士培训、考核。度。

〔七〕RCA小组成员xxxxxxxxx

附件：

一、特别大事报告单

报告时间：

报告时间：2023.12.27

发生时间：2023.12.23

大事类别：给药错误

损害程度：无

发生地点：放疗科病房(6B-10)

相关人员；发错药的护士、该病人的责任护士、

护士长

处理进度：进展根本缘由分析

大事描述：

该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士准时觉察，马上通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予连续静