河北省卫生厅病历书写规范细则.docVIP

河北省卫生厅

关于印发《河北省医疗机构住院病历书写

规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》的告知

各市卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位：

为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故解决条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建议，请及时反馈省卫生厅医政处。

同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，我厅还组织专家编写了住院病历书写参考范本，以供参考。

河北省医疗机构住院病历书写规范细则

第一章基本规定

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检查、切片、影像等资料的总和，涉及门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第三条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2023-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第五条住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。

第六条病历书写应当文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点对的。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除本来的笔迹。

第七条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并署名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院批准获得独立执业资格者）书写的有关记录，如“平常病程记录”应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并署名。进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。

第八条本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清楚可辨，在其上方填写修改内容。假如上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写，并注明修改日期和修改人员署名。修改用笔和书写用笔一致。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参与抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。

第十条对按照有关规定需取得患者书面批准方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署知情批准书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署批准书，并及时记录。

第十一条计算机书写、打印病历规定。

（一）计算机书写、打印病历要符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定。

（二）格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》规定。涉及字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。

（三）必须用A4纸打印。

（四）计算机书写的病历记录，规定在书写完毕时即刻打印并手工署名。

（五）各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工署名。

（六）手写病历和计算机打印病历可以并存。

第二章住院病历书写规定及内容

第十二条住院病历内容涉及住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)批准书、手术批准书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十三条住院病案首页书写规范及规定

（一）“医疗付款方式”分为：0.新农合1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。

（二）“第×次住院”是