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医疗机构病历

一、病历管理目标

1.规范病历书写与保管，确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.提高病历质量，为临床、教学、科研和医院管理提供可靠依据。

3.保障患者权益，满足法律、法规及政策要求。

二、病历管理规定

1.病历书写要求

（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、医嘱等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。

（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

2.病历保管要求

（1）医疗机构应设立专门部门负责病历的收集、整理、归档、保管和提供查询。

（2）病历应按照规定期限进行归档，纸质病历归档期限为患者出院后30日内，电子病历归档期限为患者出院后10日内。

（3）医疗机构应采取措施，确保病历的安全、保密，防止病历丢失、损毁、泄露。

（4）医疗机构应建立健全病历查阅、借阅、复制、销毁等管理制度，确保病历的合理使用。

三、病历质量管理

1.医疗机构应设立病历质量管理委员会，负责病历质量管理的组织、协调和监督。

2.医疗机构应制定病历质量评价标准，对病历书写、病历归档、病历保管等环节进行定期检查、评估和改进。

3.医疗机构应开展病历质量培训，提高医务人员病历书写和管理的水平。

4.医疗机构应建立病历质量激励