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短暂性脑缺血发作治疗进展

滨州医学院从属医院神经科

苏长海

短暂性脑缺血发作治疗进展

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概念

TIA发作连续24h界限是依据70年代初前瞻性研究而人为制订。

大多数TIA在1h内完全消退。

TIA连续时间中位数：颈动脉系为14min，椎基动脉系为8min。

若症状连续超出1h，则仅有14%TIA在24h内恢复。

超出1hTIA应按“急性缺血性卒中处理”。

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治疗现状

方法多样，大多数现有指南已多年没有更新。

美国国会卒中学会牵头，对现有各个指南中数百条提议进行系统评定后，制订出53条较为满意新指南。

我国脑血管病防治指南于年编写，年卫生部通知印发推广使用。

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证据级别

4级：证据来自以下研究：（1）描述性研究，包含横断面研究、病例研究及个案报道和生态学研究；（2）应用历史对照队列研究；（3）教授观点；（4）标准治疗。

1级：证据来自结果一致，偏倚小随机对照试验（RCT）。

2级：证据来自三类研究：（1）结果不一致RCT；（2）非随机分组对照研究；（3）RCT次要终点结果；

3级：证据来自两类研究：（1）观察性研究，包含设有同期对照队列研究和病例对照研究；（2）RCT中从目标人群泛化而来结果。

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初步处理办法提议

住院治疗（证据级别：4级）

1）．首次发作TIA应在24h~48h内住院治疗，便于对症状重复患者早期溶栓及其它治疗，并进行二级预防。

2）．进行性TIA或症状连续1h以上者。

3）．病程在1周以内TIA。

4)．TIA患者颈内动脉狭窄50%且已引发症状，有潜在心源性栓子（如房颤），有高凝状态者。

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初步处理办法提议

临床评定或检验

1）．病程在1周以内TIA应在就诊当日进行影像学检验：如CT、CTA（CT血管成像）、MR及MRA等，并按需接收超声检验（证据3级）。

2）．对住院可疑TIA，应在12h内进行检验（CT、MR、心电图、颈动脉多普勒超声），最多不超出48h。

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初步处理办法提议

评定提议

1）．一级评定：包含神经、心血管和放射学，如心电图、血常规、电解质及肌酐、快速血糖及血脂等。

2）．影像学：TIA只是临床诊疗，CT、CTA、MR、MRA则可显示梗死灶和闭塞血管。提议行上述检验，方便和其它类型TIA相判别。（证据4级）。

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初步处理办法提议

3）．颈动脉成像：颈动脉多普勒超声有利于发觉TIA病因，以及对有可能行手术或血管腔内治疗颈动脉或椎动脉病变者进行筛查。（证据3级）对颈动脉内膜切除术病人，多普勒超声仅作为已确诊颈动脉狭窄术前检验。（证据3级）

4）．心脏评定：对45岁以下TIA未能查出病因，同时怀疑TIA有可能是心源性栓子引发时，提议行：经胸或经食管超声心动图检验，以明确有没有右向左分流。（证据4级）

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内科治疗提议

1．非心源性栓子所致TIA:：标准：应马上长久抗血小板治疗。（证据1级）。

1）．阿斯匹林：首选。50mg/d和双嘧达莫200mg/次，2次/d联合治疗。（证据1级）。我国指南提议：大多数TIA患者首选阿司匹林，推荐剂量为50~150mg/d；也可使用小剂量阿司匹林25mg加潘生丁缓释剂200mg复合制剂，2次/d。

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内科治疗提议

2）．不提议口服抗凝药用于治疗非心源性栓子所致TIA，因脑出血危险性较高。指南提议：对频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选取抗凝治疗。

3）．对已服阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致TIA患者，提议口服氯吡格雷75mg/d或联用阿司匹林25mg/次，2次/d和缓释双嘧达莫200mg/次，2次/d.（证据3级）。

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内科治疗提议

4）．首次噻吩并吡啶衍生物治疗者，应选氯吡格雷，而不是噻氯吡啶。因前者副作用更小且对于检测要求也较小。

5）．当非心源性栓子所致TIA不能耐受阿司匹林单独治疗或阿司匹林和双嘧达莫联合治疗时，可首选氯吡格雷（证据4级）。指南提议：有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选取氯吡格雷，75mg/d。

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内科治疗提议

2．心源性栓子所致TIA：

1）连续性或阵发性房颤者（瓣膜病或非瓣膜病）若发生心源性栓子所致TIA，应长久口服抗凝药。目标（国际化标准比值INR）应控制于2.5（2.0~3.0）。对该药禁忌者可服阿司匹林。指南提议：对房颤者推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。

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内科治疗提议

2）．