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NICE慢性肾脏病〔CKD〕诊疗指南(上)

2023年8月，英国国家卫生与临床优化争论所〔NICE〕公布了慢性肾脏病〔CKD〕的评估和治理指南，内容涵盖了慢性肾脏病患者或者存在慢性肾脏病风险患者的护理和治疗，目的是预防或延缓疾病进展，削减并发症和心血管疾病风险，还涉及了慢性肾脏病相关贫血和高磷血症的治理。本文主要涉及CKD的筛查、高风险人群、CKD的分类、监测频率、CKD进展的定义、风险评估和转诊建议。

一、CKD的筛查

肌酐与肾小球滤过率

测定肌酐时，试验室除了出具肌酐测量值外，还应出具估算肾小球滤过率〔eGFR〕的值。建议使用CKD-EPI公式进展测量。对于肌肉质量特别的成年人，如运发动、截肢患者或肌肉萎缩患者，则应慎重使用肌酐评估eGFR〔肌肉量增多会低估eGFR，肌肉量削减会高估eGFR〕。在测量肌酐前，成年人不应吃任何肉类；静脉采血后，生化试验室需在12小时内检测肌酐，避开延迟。

eGFR 应当是整数，并判定是＞90ml/min/1.73㎡或≤90ml/min/1.73㎡；

假设eGFR＞90ml/min/1.73㎡，则需假设肌酐水平增加20%后，患者的eGFR还是否≤90ml/min/1.73㎡，由此推断患者肾功能是否显著下降；

当eGFR≥60ml/min/1.73㎡时，需慎重解释，随着真实GFR

的增加，eGFR将不精准；

对于2周内重复试验，eGFR仍＜60ml/min/1.73㎡的成人患者，在解释eGFR变化时需考虑肌酐的生物学和分析变异性〔±5%〕。

假设需要高度准确的GFR测量，例如，在化疗监测和评估潜在活体供者的肾功能时，考虑参考标准测量〔菊粉、51Cr-EDTA、125i

-碘thalamate或iohexol〕。

蛋白尿

不建议使用试剂条来鉴别儿童和年轻人的蛋白尿〔2023增〕。对于成人、儿童或年轻人蛋白尿测定，建议使用尿ACR而非肌

酐比，由于尿ACR对低水平蛋白尿更加敏感；此外，假设尿ACR在3-70mg/mmol之间，则需重复检验；假设初始尿ACR≥70mg/mmol则即可确诊，而非重复检验〔2023增〕。假设ACR≥3mg/mmol则被认为是临床上比较重要的蛋白尿〔2023增〕。

对于以下患者必需进展尿ACR检测：

成人、儿童和青年的1、2型糖尿病患者；

eGFR＜60ml/min/1.73㎡的成人患者；

eGFR≥60ml/min/1.73㎡，但猛烈疑心是CKD的成人患者；

无糖尿病且肌酐高于适龄参考范围上限的儿童和青少年。

当ACR为70mg/mmol或以上时，可承受PCR替代ACR〔2023

增〕。

此外，假设在试剂条上偶然觉察不明缘由的蛋白尿，可以使用eGFR和尿ACR检测CKD。

肉眼血尿

使用试剂条检测肉眼血尿〔成人、儿童、年轻人〕，其结果为1+或更高，不建议使用尿液显微镜来确认阳性结果〔2023增〕。

二、高风险人群

对于正在服用可能对肾功能产生不利影响的药物，如钙调磷酸酶抑制剂〔如环孢素或他克莫司〕、锂剂或非甾体抗炎药〔长期使用〕的成人、儿童和年轻人，每年至少检测一次eGFR〔2023增〕。有以下任何一种状况的人群，都应当承受eGFR〔肌酐〕和尿ACR检测：

①糖尿病；

②高血压；

③急性肾损伤〔AKI〕病史；

④心血管疾病〔缺血性心脏病、慢性心力衰竭、四周血管疾病或脑血管疾病〕；

⑤构造性肾道疾病、复发性肾结石或前列腺肥大

⑥可能累及肾脏的多系统疾病，例如系统性红斑狼疮

⑦痛风

⑧终末期肾病家族史或遗传性肾病

⑨偶然觉察血尿或蛋白尿〔2023增〕

对有以下任何状况的年轻人或儿童，都应当承受eGFR〔肌酐〕和尿ACR检查：

①急性肾损伤〔AKI〕病史；

②单肾〔单肾存活或仅单肾具有肾功能〕。

考虑对有以下危急因素的儿童、年轻人使用eGFR〔肌酐〕和尿ACR

检测CKD：

①诞生体重低〔≤2500g〕；

②糖尿病；

③高血压；

④心血管疾病；

⑤构造性肾道疾病或复发性肾结石；

⑥可能累及肾脏的多系统疾病，例如系统性红斑狼疮；

⑦终末期肾病家族史或遗传性肾病；

⑧偶然觉察血尿或蛋白尿〔2023增〕。

在成人、儿童和年轻人中不使用以下任何一项作为CKD检测的危急因素：

①年龄；

②性别；

③种族；

④没有代谢综合征、糖尿病或高血压的肥胖〔2023增〕。三、成人CKD分类

NICE的CKD分类是依据患者的eGFR〔肌酐〕和尿ACR检测结果共同分类，详情见下表：

表1成人CKD患者分类

尿ACR结果＜

尿ACR结果在

尿ACR结果＞

3mg/mmol

3-30mg/mmol

3