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病例汇报病例汇报病例汇报病历介绍患者女性，64岁，主因左下肢疼痛、出血、活动受限9小时，意识不清1小时于2015年9月08日入我院急诊科。

病历介绍患者女性，64岁，主因左下肢疼痛、出血、活动受限9小时，意识不清1小时于2015年9月08日入我院急诊科。

患者在急诊科的情况9月08日入院后，查体示P99次/分，R27次/分，BP69/36mmHg，SpO298%，神清，给予吸氧、建立左锁骨下静脉输血补液等治疗，因渗血较多1小时行介入治疗，给予左股动静脉结扎术，介入过程中出现意识不清、呼吸微弱，紧急行气管插管术接呼吸机辅助通气。给予重症护理，呼吸机辅助通气，抗感染，输血及白蛋白纠正贫血、支持治疗后，于9-820：00行左下肢截肢术，术后继续抗休克纠正贫血、抗感染、局部伤口清创换药、营养支持等治疗，患者肺部感染得到控制，逐渐脱机拔管，意识较前好转，转入创伤急救科进一步处理伤口。

入院诊断1失血性休克左下肢毁损伤左股动静脉结扎术后2脂肪肝3高血压病3级极高危4美尼尔综合征

转入创急后给予一级护理，行清创植皮术，术后患者情况不稳定，转入ICU，转入后给予抗感染，清创换药，营养支持等治疗后患者好转，转回病房。患者于11-4行清创植皮术，术后4日，患者氧合下降，请ICU会诊后，转入ICU。

转入时患者情况查体:患者神志清醒，T37.4℃，BP130/90mmHg，R16次/分，HR114次/分，左肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，右肺呼吸音未闻及。心音可，腹软，肠鸣音可。

转入时患者存在的问题肺部感染呼吸衰竭植皮术后蛋白低

ICU治疗1无创呼吸机辅助呼吸，脉氧饱合度由90%升至100%2抗感染治疗3平喘，化痰4营养支持

白细胞由22.72*109降至15*109。白蛋白最低25.5g/L，升至29.9g/L.

经过ICU天监护治疗，患者生命体征趋于稳定，肺部感染得到控制，营养状态转好，伤口处渗出减少，于12-3日患者转回创急。

营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾病并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良的结果医疗费用增高

临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡保持瘦肉体维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复

危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应调节免疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归

营养支持的时机1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定3、临床无大出血情况。4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；6、胆道梗阻解除。

肠外营养的适应症1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。

不宜给予肠外营养支持的情况：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。

肠内营养的优点※改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染※刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生※支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。

肠内营养应用指证及时机应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。EN时机：早期EN是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。

禁忌症当重症病人合并有：肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养腹卧位

危重病人营养支持的检测液体平衡血尿渗透压、血气分析检查、血糖、尿糖、血清电解质检查、肝功能检查、血脂测定、血常规检查体重、氮平衡肌酐/身高指数免疫功能测定

危重病人营养支持原则1、重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持2、重症病人的营养支持应尽早开始3、重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(时机)4：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg?day）

5、只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。6、