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工伤待遇劳动争议仲裁申请书

工伤待遇劳动争议仲裁申请书

当劳务派遣劳动者申请仲裁时，请注意被申请人应是两个主体，

一是派遣单位，二是用工单位，即劳动者实际提供劳动的法人。那么，

下面是小编给大家分享的工伤待遇劳动争议仲裁申请书，欢迎阅读参

考。

工伤待遇劳动争议仲裁申请书

案由：工伤待遇争议

申请人：吉xx，男，xxx年8月12日生，汉族。

工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。

住址：xx省洪洞县xx镇xx村.

被申请人:xx省xx县xx公司

地址：xx省xx县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计

105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一

次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

xxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx

县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被

申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申

请人的组织下，申请人于xxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴

定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申

请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提

出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

xx县劳动仲裁委员会

申请人(签名):吉xx

xxx年3月25日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

4、医疗证实材料及相关医药****.

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1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人

民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉

若干问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违

反和解除劳动合同的经济补偿办法》、《中华人民共和国劳动合同

法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》以及各省市

贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。

2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的争

议;(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;(3)因除

名、辞退和辞职、离职发生的争议;(4)因工作时间、休息休假、社会保

险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;(5)因劳动报酬、工伤医疗费、

经济补偿或者赔偿金等发生的争议;(6)法律、法规规定的其他劳动争议。

3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上,并且有共同理由的

`,应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动.同时,劳动争议发生后,当

事人既可以协商解决,也可以直接申请仲裁.

4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁,必须在法律规定的期

限内提出。即：申请劳动仲裁，须自知道或者应当知道其权利被侵害

之日起一年内到劳动仲裁部门申请。

5、当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申请。根据《劳动争

议处理条例》的规定,县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区

域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委

员会提交申请书。假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委

员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。

6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两

份,正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申请人，当事人应

当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被

申请人。