护理不良事件知识培训.pptx

护理不良事件知识培训护理不良事件知识培训第1页

不良事件定义对患者伤害事件并非由原发疾病所致，而是因为医疗护理行为造成患者伤害，造成患者死亡或住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件知识培训第2页

护理不良事件？是指在护理过程中发生，不在计划中，无法预计到或通常不希望发生事件，包含患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件。护理不良事件知识培训第3页

护理不良事件分级（香港医管局）0级：事件在执行前被阻止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；护理不良事件知识培训第4页

护理不良事件分级（香港医管局）Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需深入临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征显著改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功效丧失；Ⅵ级：死亡。护理不良事件知识培训第5页

依据ＮＰＳＡ（ＮationalＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件分级定义以下一级无：没有伤害。二级轻度：任何需要额外观察、监护、治疗患者安全性事件，造成轻度损害。三级中度：任何造成适度增加治疗患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害。四级严重：任何出现持久性伤害患者安全事件。五级死亡：任何直接造成患者死亡安全性事件。美国国家病人安全机构护理不良事件知识培训第6页

发生护理不良事件影响☆增加病人痛苦☆延长病人住院日数☆增加病人经济负担☆增加医院经济负担☆影响护理队伍形象☆影响医院形象护理不良事件知识培训第7页

下例情况属于护理不良事件吗？ＷＨＹ1)?口服药错发，但及时发觉，未造成后果。2)??静脉注射或输液：药液渗漏，5cm面积10cm。3）造成药液浪费，但及时发觉，未造成后果。4)??留取标本：时间延误，但没影响检验结果。5)??病人发生压疮：Ⅱ度压疮。6)??执行医嘱：没及时执行，但及时发觉，未造成后果。护理不良事件知识培训第8页

下例情况属于护理不良事件吗？1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；二级轻度：任何需要额外观察、监护、治疗患者安全性事件，造成轻度损害。护理不良事件知识培训第9页

下例情况属于护理不良事件吗？2)??静脉注射或输液：药液渗漏，5cm面积10cmⅡ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；二级轻度：任何需要额外观察、监护、治疗患者安全性事件，造成轻度损害。护理不良事件知识培训第10页

下例情况属于护理不良事件吗？3)?血液标本：溶血，造成病人血液浪费，汇报延时。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；二级轻度：任何需要额外观察、监护、治疗患者安全性事件，造成轻度损害。护理不良事件知识培训第11页

下例情况属于护理不良事件吗？第几级4)?病人发生压疮：Ⅱ度压疮。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需深入临床观察及简单处理；三级中度：任何造成适度增加治疗患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害。护理不良事件知识培训第12页

下例情况属于护理不良事件吗？第几级5)执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时间。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；一级无：没有伤害。护理不良事件知识培训第13页

常见护理不良事件分类★管路滑脱★压疮★跌倒★输液相关事件★给药错误★坠床★分娩意外★识别错误★患者自杀★烫伤★其它护理不良事件知识培训第14页

发生在我们身边事给药内容错误：1、22床患者生理盐水100ml+头孢哌酮静滴，护士认为32床也是此药，结果输给32床，当22床换液时，护士发觉32床是生理盐水100ml+头孢曲松，二者有区分，患者无不适。2、新病人医嘱甘油果糖500ml+氟美松10mg，配药护士使用备用药，整理备用药，