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病历审核的重点和方法

病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊

疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。新农合正是通过病历的审

核发现存在的问题，发现存在问题的锚头,从而有针对性地开展监督，

督促医院规范管理,规范执业,提高服务水平。因此，不论从事实上,还

是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式.必要也更需要.

在合疗管理上，我们实行“三级审核责任制”,即临床医生自审规

范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高

诊疗质量，促进运行工作规范。但事实上，一些医院并未把审核病历做

为“从中发现问题,改进工作”的方式来完成，而只是做了一个简单收

集整理。原因可能是：一是专干职责没有履行到,没有管；二是专干不

会看，不会审.作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审核病

历就是失职。之所以出现通报中存在的种种问题，就是专干没有把好病

历审核关。这就是今天的培训原因。

那么，如何审核病历,病历审核都需要看什么内容呢？下面,结合病历审

核实践，就如何审核病历，病历审核的重点和方法讲几点方法，仅供参

考学习,不足之处敬请批评指正。

作为合疗报销费用核算的重要依据，首先必须在思想上强化“病历

需审观念，病历审核必不可少。每一份病历不仅要看而且要细看，要

带着挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通过审核发现医务人员不规

范、不合理地方的想法，目的地是为了促进工作规范，不是整谁。要从

“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，

看有无弄虚作假,有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查,有无不

合理收费重复记费等等,根本的目的是为保证基金安全,减轻患者负担,

规范医疗行为。

一要审核病历的及时性。合疗专干在出院结算病人补偿费用时,就

要审核病历,核对交费小票，查看病历、费用清单项目，不属报销范围

的不予报销。因此，要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。而

我们在检查中发现,有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历，

补录清单。费用清单本应由收费人员随时记录(手工收费），是不能在

出院时才由专干补写（代劳).原因是,这样容易造成病历中“入院B超

单、化验单空白、清单与医嘱不符等不合逻辑现象。出现这种情况，

有三种可能：一种是假造住院病历；另一种是不按程序和要求操作(如，

因急事后忘了写）；第三种根本就是有些医生懒得写病历，直到病人出

院才急忙补写。我所了解如果不是合疗报销,相当一部分乡镇卫生院根

本就不写病历.

病历书写规范要求,“平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患

者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内

查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，

因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据

实补记，并加以注明。

不按时完成病历书写，后果是，违反临床诊疗管理规定,造成医院

管理混乱。对于合疗工作来讲，补写病历导致出现清单记录、病程记录

与治疗不符，时间写错涂改等，造成虚假假象。因此，要求临床医务人

员必须按时书写病历,在病人出院时要完成病历基本内容，供合疗科结

算审查;收费管理人员依交费登记清单;合疗专干依病历、清单审查核定

报销费用项目，有问题的，监督整改。按照这样的程序操作，就不会出

现那么多问题，反之，也就失去了我们要求审查病历、清单的意义,反

觉得成了多余、累赘。审核病历要建立事前监督机制,随时抽查临床医

生病历完成情况,指导医生按规范要求书写。医院应该“在患者住院期

间，至少征求一下病人意见,核查一次病人身份，宣传一次合疗政策”，

通过走访病人，完成对病人身份的核查、一对一宣传和对临床医生行为

的监督，既落实了监管,也促进了医患沟通,一举两得.要做到这些需要

专干多担当些责任，多加强与临床医生的沟通，养成良好的工作习惯,

把按规范操作、按要求办事，当成一种习惯。当习惯形成时，就不觉得

是一种负担,工作起来也就会轻松、愉快，工作生活才会真正充满乐趣，

充满意义。

二要审核病历的完整性。作为一个诊疗全过程的记录,病历既是医

生汗水心血的写照,也是规范执业的要求。国家对病历书写有明确的《规

范》,统一的标准.临床医生有按时、按规定项目、按规范要求书写病历

的责任和义务。因此，不要把要求医生及时、按质量完成任务当作是一

项苛刻要求（发难），当作是外行在内行面前的“班门弄斧”，这是医

生的责任所在。审核病历的第二步，就要看病历是否完整。咱有的医院

病程记录不