血液净化的抗凝技术.pptx

血液净化的抗凝技术;血液净化治疗过程中抗凝是保证治疗顺利进行的必要条件。血液净化时需用抗凝方法以防止血液在体外循环发生凝固。因此，临床上常常根据患者的凝血状态，个体化选择合适的抗凝方法和抗凝药，定期监测、评估和调整抗凝剂量，达到每个患者最佳的抗凝方案，使用最小剂量抗凝达到既要保证抗凝充分，又不影响透析膜的生物相容性，不影响全身凝血系统，又要避免出血或原有出血现象加重等情况。

目前临床上应用较多的抗凝方式有普通肝素抗凝、低分子量肝素抗凝、无抗凝药抗凝及局部枸橼酸抗凝等，理想的抗凝药应具备以下特点：①抗血栓形成作用强；②出血危险性小；③抗凝作用最好局限于透析器中；④药物监测简便易行；⑤长期使用无全身不良反应；⑥使用过量后有相应的拮抗药物。;凝血的因素及观察要点

一、体外循环促进凝血的因素

1．血流量不足、抽吸不畅及长时间停泵。

2．高超滤率。

3．高血细胞比容。

4．透析通路再循环。

5．透析中输注脂肪乳剂、血液及血液制品。

6．透析中空气进入管路或管路预冲不充分。

7．患者处于高凝状态。

8．抗凝药使用错误。

;二、体外循环凝血的征象

1．血液颜色加深。

2．透析器中血液颜色不均衡，有阴影或者黑色条纹。

3．动／静脉壶中出现泡沫或发黑凝血块，静脉壶液面增高，血液迅速进入静脉压传感器。

4．透析器动脉端口出现凝血块，静脉压力增高或跨膜压突然升高。

5．静脉压力降低伴泵后压升高，透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路。

6．血泵转动有阻力感。;三、透析后透析器凝血观察及分级

通过估计凝血纤维所占比例来判断透析器凝血程度

透析器凝血分级：

I度：透析器内有成束的纤维凝血，血液有红色变成深暗色，回路静脉压及跨膜压较前增高，一般少于10％的纤维凝血

II度：透析器内有50％以上纤维凝血或呈条索状，动静脉壶内可见明显凝血块形成或手感发硬，约50％的纤维凝血

III度：透析器严重凝血，压力报警，无法进行透析工作，大于50％的纤维凝血

透析管路凝血分级：

0级：回血后无血液残留和血凝块

1级：回血后管路动脉壶??脉壶一端可见有血凝块

2级：回血后管路动脉壶静脉壶均可见血凝块

3级：回血后血凝块充满动脉壶静脉壶;四、操作过程中引起凝血的因素

1．透析器预冲

（1）透析器中留有气泡（由于预冲不充分或预冲技术不合格）。

（2）肝素输注管路未预冲或预冲不充分。

2．肝素应用

（1）持续输注时肝素泵参数设置不正确。

（2）肝素首剂量不足。

（3）肝素泵启动延迟。

（4）肝素管路上的夹子未打开。

（5）给予首剂量后全身肝素化时间不足。

3．血管通路

（1）由于穿刺针或导管位置不佳引起的血流量不足。

（2）由于穿刺针或止血带位置不佳或凝血引起的管路过度再循坏。

（3）由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流。;普通肝素抗凝剂技术护理要点

（一）血液透析前评估

透析前应了解患者的出凝血时间，血红蛋白。了解患者有无鼻腔黏膜出血、皮下淤血、牙龈出血、痔疮出血、穿刺处出血等；老年人特别要询问有无跌倒或外伤史；女性患者有无月经来潮，并在透析前查看上次透析记录单，了解前一次透析中的抗凝情况，如有上述出血情况需立即报告医师，酌情调整抗凝方案。;（二）血液透析中的观察与护理

1．透析过程中应每小时监测患者血压、心率、脉搏等生命体征，密切观察患者的出血情况，穿刺部位有无渗血等。原有出血倾向的患者要重点观察是否有皮下出血点，牙龈、鼻腔、口腔黏膜有无出血，伤口有无渗血等，一旦发现原有出血加重或出现新的出血点，应立即汇报医师并停用肝素，用鱼精蛋白中和肝素，并严密监测血压、心率等生命体征。

2．透析过程中密切观察静脉压、跨膜压、透析器颜色及动静脉壶压力等，一旦出现静脉压、跨膜压升高的趋势，立即检查透析器及管路颜色是否变黑，有无血凝块，动静脉壶压力是否增高，如有上述情况，立即报告医师，遵医嘱予追加肝素及生理盐水冲洗管路和滤器。

3．确保肝素泵处于持续输注状态，定期巡视并观察抗凝效果，防止管路、透析器的凝血。;（三）血液透析后护理

1．回血后要评估并记录透析器及管路凝血程度。

2．皮下血肿的护理使用肝素的患者容易出现皮下血肿，如有血肿出现，拔针后立即用无菌棉球或纱布卷压迫内瘘穿刺处，并用冰袋冷敷血肿处20~30min，防止血肿增大。叮嘱患者24h后局部可热敷（50℃的热毛巾敷20~30min，每日2次），或在血肿处涂抹喜疗妥药膏，也可用土豆薄片敷贴，使血肿尽快消退，以减轻患者痛苦，利于下次透析时顺利穿刺血管。

3．肝素抗凝后的宣教由于肝素具有反跳作用及个体对肝素敏感性存在差异，因此部分患者透析结束后仍然会有凝血功能障碍，护士需告知患者透析结束后，避免碰撞、擦伤、摔伤等意外发生，若不慎外伤可行局部按压止血；出现皮下血肿时，可用冰袋外敷，如出血量大，经上述处理无效应立即