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血液透析常用药物知识对于血液透析患者来说,维系生命除了要规律透析,药物也是维持生命必不可少的。多数药物及其代谢产物主要或部分经肾脏排泄。血透或腹透会增加药物的清除,这类患者在给药的时候,应考虑药物的吸收、分布代谢、排泄及活性或毒性代谢产物的影响。掌握血透患者常用药物的剂量和性能,理性调整药物剂量,只有这样才能发挥药物的最佳作用,才能避免肾功受损者因药物蓄积和毒性作用而受到进一步的损害。一、抗凝药(一)普通肝素1.配制临床上常用肝素钠每支2ml的溶液含肝素100mg,配制方法根据各个医院使用情况而定,但必须由2人严格核对,剂量准确配制后注明配制日期、时间、剂量及配制者姓名,保留安瓿。肝素配制后保存24h并应冷藏于冰箱。2.应用指征对于临床上没有出血性疾病的发生和风险,没有显著的脂代谢和骨代谢的异常,血浆抗凝血酶II活性在50%以上,血小板数量,血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值、D﹣双聚体正常或升高的患者,推荐选择普通肝素作为抗凝血药物。3.使用方法常规肝素抗凝用法有两种:①常规剂量肝素持续输入法,即首剂肝素从静脉注入,追加量则由肝素泵持续输人;②常规剂量肝素间歇注入法,即首剂肝素从静脉注入,再根据需要间歇时间注入肝素。由于肝素持续输入时凝血时间可维持在某一稳定的水平,而间歇性给药时凝血时间波动较大,故目前的血液净化装置均采用持续肝素输入法。血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量为0.3~0.5mg/kg,追加剂量为5~10mg/h,间歇性静脉注射或持续性静脉输注,血液透析结束前30~60min停止追加,同时肝素剂量应根据患者的凝血状态个体化调整剂量。血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量为0.5~1mg/kg,追加剂量为10~20mg/h,间歇性静脉注射或持续性静脉输注,预期结束前30min停止追加,实施前给予40mg/L的肝素盐水预充,保留20min后,再给予生理盐水500ml冲洗,有助于增强抗凝效果,同时肝素剂量应依据患者的病情、凝血状态个体化调整。持续性肾脏替代治疗:采用前稀释的患者,一般首剂剂量为15~20mg,追加量为5~10mg/h,静脉注射或持续性静脉输注;采用后稀释的患者,一般首剂剂量为20~30mg,追加剂量为8~15mg/h,静脉注射或持续性静脉输注,血液透析结束前30~60min停止追加。治疗时间越长,给予的追加量应逐渐减少。4.并发症及其防治(1)自发性出血:如硬脑膜下出血、出血性心包炎、消化道出血等。(2)血小板减少症(HIT):可能与来自IgG中的肝素依赖血小板聚集因子有关,该因子诱导血小板聚集,造成血液透析患者血栓栓塞性疾病或原有血栓加重,同时血小板减少,一旦发现HIT应立即用肝素,使用无肝素透析或用枸橼酸局部抗凝,必要时改为腹膜透析。(3)变态反应:发生率较低、表现为麻疹、哮喘、心前区紧迫感等。(4)高脂血症:肝素增加脂蛋白分解酶活性,促进脂肪分解,使游离脂肪酸(FFA)增多。(5)其他:肝素长期使用可导致骨质疏松、脱发、脂肪代谢异常等。5.防治对血液透析中突发出血的患者,应立即停用肝素,并给予肝素拮抗剂﹣鱼精蛋白。鱼精蛋白与肝素中和的比例为1:2或1:1,如在用肝素后2~3h应用鱼精蛋白,则应用1:2的比例,因2~3h约50%的肝素已被代谢,使用时将稀释好的鱼精蛋白缓慢静脉推注,并观察患者的反应,如有异常立即停用。(二)低分子肝素(LMWH)1.体内代谢过程由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得到。肝素对凝血因子XIa灭活仅需与ATIII结合即达到,而对凝血酶(因子IIa)的灭活则需与ATIII及IIa同时结合才能到达。随着肝素分子量的下降,分子中糖基数减少,与Ia的结合力下降,而与ATII的结合力有所增强。肝素的抗栓作用主要与抑制Xa的活性有关,而抗凝作用(引起出血)则与抑制IIa活性有关。因此,LMWHS具有选择性抗凝血性,保留抗栓作用而抗凝作用较弱,呈现明显的抗栓/抗凝作用分离现象。比值一般为1.5~4.0,而普通肝素为1左右,分子量越低,抗凝血因子Xa活性越强,这样就使抗血栓作用与出血作用分离,保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。不同低分子肝素剂型其体内代谢过程有所差异,一般LMWH皮下注射生物度为90%~100%分布容积3~11L,3h达药物高峰浓度,半衰期为3~5h,静脉注射起效快,20~30min达药物高峰,浓度半衰期为2h,LMWH主要经肾排泄,肾清除率为20~30ml/min,肾功能不全患者半衰期延长,血液透析患者的半衰期为4~5h,为肝素的3~4倍。2.应用指征(1)对于有高、中危出血倾向
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