- 1、本文档共106页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
1病历书写基本规范永胜县中医院病历书写基本规范宣讲专家讲座第1页
2病历功效1.诊治疾病原始统计2.医学科研与教育基础资料3.支付凭证4.真实反应医院服务质量和医疗质量5.法律可靠证据病历书写基本规范宣讲专家讲座第2页
3《医疗机构病历管理要求》要求复印范围门(急)诊病历和住院病历中住院志(即入院统计)、体温单、医嘱单、化验单(检验汇报)、医学影像检验资料、特殊检验(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理汇报、护理统计、出院统计。病历书写基本规范宣讲专家讲座第3页
4病历书写基本规范病历书写基本规范宣讲专家讲座第4页
5病历书写基本规范——基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。包含门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。第三条病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写基本规范宣讲专家讲座第5页
6病历书写基本规范——基本要求第四条住院病历--可用蓝黑墨水、碳素墨水书写需复写病历资料--可用蓝或黑色油水圆珠笔书写计算机打印病历应该符合病历保留要求病历书写基本规范宣讲专家讲座第6页
7病历书写基本规范——基本要求第五条?病历书写应该使用汉字,通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。药品名称应该使用规范汉字名称书写(旧:药名一律用汉字、英文或拉丁文书写,不能用代替性符号或缩写,一个药名不能中英文混写),没有汉字名称能够使用规范英文名称书写;度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位,如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)。第六条?病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清楚,表述准确,语句通顺,标点正确。病历书写基本规范宣讲专家讲座第7页
8病历书写基本规范宣讲专家讲座第8页
9病历书写基本规范——基本要求第七条书写过程中出现错字时,应该用双线划在错字上(不得划メ),保留原统计清楚可辩,并注明修改时间,修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。病历书写基本规范宣讲专家讲座第9页
10病历书写基本规范——基本要求第八条?病历应该按照要求内容书写,并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历,应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。出现在病历上各级医师职称要以医院正式聘用为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。病历书写基本规范宣讲专家讲座第10页
11病历书写基本规范——基本要求修改时一律用红笔并在最终注明修改日期,签署全名,并保持原统计清楚、可辩。(将每段修改完后于段末署名一个)详细要求以下:实习医师书写完整病历,经其上级医师在全方面了解病情基础上作认真修改签字(旧:每页修改3处以上要实习医生重抄后再署名)(如仅供教学资料使用,能够不归档保留)。主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写各项统计(旧:每页修改5处以上或字迹潦草不可认应令其重抄后才署名)。正、副主任医师要经常督促检验病案质量,并对与自己相关统计亲自修改并署名。病历书写基本规范宣讲专家讲座第11页
12病历书写基本规范——基本要求入院统计、首次病程统计、申请会诊统计、转科统计、抢救统计、死亡统计、出院(死亡)小结、死亡病倒讨论统计等主要统计应有主治医师或以上医师署名。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制统计,各项统计必须有完整日期,按“年、月、日”方式书写,急诊、抢救要写时间,如年12月29日下午3时25分写成-12-2915:30。(旧:因抢救急危患者,未能及时书写病历,相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明)病历书写基本规范宣讲专家讲座第12页
13病历书写基本规范——基本要求第十条对需取得患者书面同意方可进行医疗活动,应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应该由其授权人员(应该由其近亲属签字,没有近亲属由其关系人签字)签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下,可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。病历书写基本规范宣讲专家讲座第13页
14病历书写基本规范——基本要求因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况,应该将相关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时统计。患者无近亲属
您可能关注的文档
- nms故障诊断专题知识讲座.pptx
- 心房颤动培训专家讲座.pptx
- 支气管哮喘的辩证施护专家讲座.pptx
- 空调智能新风工程施工组织设计概述.doc
- 职业健康安全管理体系标准理解知识专家讲座.pptx
- 智慧物流概论微课课件第12章智慧供应链.pdf
- 高盛-中国光纤电缆 GC Tech China fiber cable production points to ongoing weakness into 3Q24; remain cautious on the sector 2024.pdf
- 智慧物流概论微课课件第3章智慧物流系统.pdf
- 2024中国身故风险韧性指数区域发展分析-瑞士再保险.pdf
- 智慧物流信息化系统建设方案.pdf
- 运动风格趋势:轻量化户外 2025 S S.pdf
- 数字乡村建设村村通广播应用方案.pdf
- 高盛-日本市场策略 Japan Strategy Flash 1Q325 earnings summary Double-digit (%) profit growth as results largely surprised upwards 0820 2024.pdf
- CEEM《全球智库半月谈》(总第286期).pdf
- 智慧物流概论微课课件第4章智慧物流信息平台.pdf
- 数字乡村公共安全综合平台项目解决方案.pdf
- 智慧物流概论微课课件第7章智慧物流包装.pdf
- 【案例】”啤酒之王“的智慧物流探索之路.pdf
- 数字连江城市数字基座(一期)和数字乡村示范点建设项目.pdf
- 智慧物流概论微课课件第1章智慧物流概述.pdf
文档评论(0)