病历书写基本规范宣讲专家讲座.pptx

1病历书写基本规范永胜县中医院病历书写基本规范宣讲专家讲座第1页

2病历功效1.诊治疾病原始统计2.医学科研与教育基础资料3.支付凭证4.真实反应医院服务质量和医疗质量5.法律可靠证据病历书写基本规范宣讲专家讲座第2页

3《医疗机构病历管理要求》要求复印范围门（急）诊病历和住院病历中住院志（即入院统计）、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理汇报、护理统计、出院统计。病历书写基本规范宣讲专家讲座第3页

4病历书写基本规范病历书写基本规范宣讲专家讲座第4页

5病历书写基本规范——基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。包含门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。第三条病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写基本规范宣讲专家讲座第5页

6病历书写基本规范——基本要求第四条住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写需复写病历资料－－可用蓝或黑色油水圆珠笔书写计算机打印病历应该符合病历保留要求病历书写基本规范宣讲专家讲座第6页

7病历书写基本规范——基本要求第五条?病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。药品名称应该使用规范汉字名称书写（旧：药名一律用汉字、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一个药名不能中英文混写），没有汉字名称能够使用规范英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。第六条?病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写基本规范宣讲专家讲座第7页

8病历书写基本规范宣讲专家讲座第8页

9病历书写基本规范——基本要求第七条书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上（不得划メ），保留原统计清楚可辩，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。病历书写基本规范宣讲专家讲座第9页

10病历书写基本规范——基本要求第八条?病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。出现在病历上各级医师职称要以医院正式聘用为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。病历书写基本规范宣讲专家讲座第10页

11病历书写基本规范——基本要求修改时一律用红笔并在最终注明修改日期，签署全名，并保持原统计清楚、可辩。（将每段修改完后于段末署名一个）详细要求以下：实习医师书写完整病历，经其上级医师在全方面了解病情基础上作认真修改签字（旧：每页修改3处以上要实习医生重抄后再署名）（如仅供教学资料使用，能够不归档保留）。主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写各项统计（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可认应令其重抄后才署名）。正、副主任医师要经常督促检验病案质量，并对与自己相关统计亲自修改并署名。病历书写基本规范宣讲专家讲座第11页

12病历书写基本规范——基本要求入院统计、首次病程统计、申请会诊统计、转科统计、抢救统计、死亡统计、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论统计等主要统计应有主治医师或以上医师署名。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计，各项统计必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如年12月29日下午3时25分写成-12-2915：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）病历书写基本规范宣讲专家讲座第12页

13病历书写基本规范——基本要求第十条对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员(应该由其近亲属签字，没有近亲属由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。病历书写基本规范宣讲专家讲座第13页

14病历书写基本规范——基本要求因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属