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手术科室医疗质量管理与持续改进检查表

第一篇：手术科室医疗质量管理与持续改进检查表

手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）被检查科室：

月份：分扣分及实得项目考评内容考评方法值理由分认真执行《执

业医师法》及相关规发生违法执业事件、脱岗，发现一次

一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意

调班发现一次法行医5岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。5分

作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。首诊负责制度：

落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医

责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿

患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。

2科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及

多科责。的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1

人次扣0.5。严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不

足1次扣0.2分业务学习制度、疑难危重病例讨论业务学习、疑难危

重病例讨论每月至4制度。少一次，并有记录。缺一项扣2分。危重

患者抢救制度：危重患者抢救抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应

由主治医以上人员主持，认真贯2例扣0.5分、缺病危通知、无病程

记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。病危通知，病

程有抢救记录。死亡病例讨论制度：应在患者死亡

一周内由科主任或副主任医师（至

死亡病例未讨论1例扣1分。少主治医师资质）人员主持讨论，

并记录于病历中。会诊制度：普通会诊医师为主治医师

以上职称，会诊时间为24小时；急不符合一项扣0.5分。

二、核

会诊时间为10分钟，会诊记录符合心制度要求。30分交接班制

度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，2有危急

值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。特殊治疗（输

血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。术前讨论制度

（大、中型手术）。大、中型手术无术前讨论1例扣0.52分。临床输

血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血2质量评价表》考

核，不合格一人扣1分。病历书写规范与管理制度：甲级病按医院

《病历书写基本规范》，查运行、6历合格率≥90%，病历书写合格率

≥出院病历，每下降1%扣0.2分，出现95%。丙级病历直接扣6分。

手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情

况：

批制度。①手术医师、麻醉医师资质管理制度2和手术审查、批

准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项

扣0.5分。查对制度查看手术安全核查表，未核查1例扣21分

门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，

每下降

书写合格率达95%。1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊

病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。2法定传染病报告

率100%。发现一例未报扣1分。有患者病情评估，病程记录应反映发

现缺陷1例次扣0.5分。查出院病患者病情变化及治疗方案调整的全

历首页，每下降1%扣0.2分。6过程。病历首页诊断填写完整，主要

诊断填写正确率100%。各项护理质量指标完成率达98%。每下降1%

扣0.5分，扣完为止。6加强围手术期质量控制，重点是术抽查10份

病历，重点考核本科前5前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病

种，检查手术记录是否规范，术前查对、操作规范、术后观察及术后

记录是否正确反映病人术后的情并发症的预防与处理，医患沟通制况。

术前准备：诊断、手术适应症是度的落实。术前：诊断、手术适应否

明确、术式选择是否合理、有无与

三、医症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同

意书,输血同疗质量患者准备充分，与患者沟通并签署6意书。检查手

术中管理及术后处置、30分手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术

查对、术中管理、术后处置是否手术前查对无误；术中：手术操作合

理规范，记录是否及时准确。规范，意外处理措施果断、合理，考核

要点：1项达不到要求扣1术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为

止。人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术

医师术前查看病人，术前亲自缺一项，