临终护理患者协议书.docx

临终护理患者协议书

甲方（患者或其法定代理人）：_____________________

身份证号码/护照号码：_______________________

乙方（医疗机构/护理机构）：_____________________

医疗机构执业许可证号码：_________________________

鉴于甲方因健康原因需要接受临终护理服务，乙方作为具备相应资质的医疗机构或护理机构，愿意为甲方提供临终护理服务。为明确双方的权利义务，经双方协商一致，特订立本协议，共同遵守。

第一条服务内容

1.1乙方将为甲方提供包括但不限于以下服务：

-医疗护理服务；

-生活照料服务；

-心理慰藉服务；

-其他根据甲方需求和乙方能力提供的服务。

1.2乙方应根据甲方的具体情况，制定个性化的护理计划，并在甲方或其法定代理人的同意下实施。

1.3乙方应保证所提供的服务符合国家和地方的相关法律法规及行业标准。

第二条服务期限

2.1本协议服务期限自____年____月____日至____年____月____日。

2.2如甲方在服务期限内需要延长服务时间，应至少提前____天向乙方提出书面申请，乙方在条件允许的情况下应予以配合。

第三条费用及支付方式

3.1甲方应按照本协议约定向乙方支付相应的服务费用，具体金额为：__________