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门诊病历管理制度范本

一、总则

1.1本制度旨在规范门诊病历的管理，保障患者医疗安全，提高医疗服务质量，确保病历的完整性、准确性和连续性。

1.2本制度适用于我院门诊病历的书写、保存、查阅、复制、销毁等环节。

1.3门诊病历管理人员应严格遵守本制度，确保病历管理工作的规范化、制度化。

二、病历书写

2.1病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情、诊疗过程及治疗效果。

2.2病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。

2.3病历书写应遵循以下要求：

（1）患者基本信息准确无误；

（2）病历记录应包括就诊日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史、婚育史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗意见等；

（3）病历记录应体现医师对患者病情的分析、判断及诊疗方案；

（4）病历记录应及时更新，反映患者病情变化。

三、病历保存

3.1门诊病历应按照规定期限保存，纸质病历保存期限不少于15年。

3.2病历保存应采取防潮、防晒、防火、防盗等措施，确保病历安全。

3.3病历管理人员应定期对病历进行整理、归档，确保病历的连续性和完整性。

四、病历查阅与复制

4.1患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅、复制病历。

4.2病历查阅、复制应遵循以下程序：

（1）提交有效身份证明及授权委托书；

（2）病历管理人员审核申请人身份及资格；

（3）提供病历查阅、复制服务；

（4）病历查阅、复制不得影响病历的完整性、准确性。

五、病历销毁

5.1达到规定保存期限的病历，经审批后可进行销毁。

5.2病历销毁应采取安全、环保的方式，确保病历信息不被泄露。

5.3病历销毁过程应有专人负责，并做好销毁记录，记录内容包括销毁时间、地点、数量、方式等。

五、病历质量管理

5.4应设立专门的病历质量管理小组，负责定期对门诊病历进行检查和评估，确保病历质量符合规定要求。

5.5病历质量管理小组应制定病历质量评价标准，对病历书写的及时性、完整性、准确性、规范性和连续性进行评价。

5.6对于病历质量存在的问题，应及时反馈给相关医务人员，并制定改进措施，跟踪改进效果。

六、病历信息安全管理

6.1病历信息应视为患者隐私，医务人员应严格遵守相关法律法规，保护患者隐私权。

6.2未经患者同意，不得泄露、传播病历信息，不得将病历用于非诊疗目的。

6.3应建立病历信息管理系统，采取技术措施保障病历信息安全，防止病历信息被非法获取、篡改或丢失。

七、病历教育与培训

7.1应定期对医务人员进行病历书写规范和病历管理制度的培训，提高其病历书写能力和管理水平。

7.2培训内容应包括病历书写的基本要求、病历管理流程、病历质量评价标准及病历信息安全管理等。

7.3培训结束后，应对医务人员进行考核，确保培训效果。

八、病历管理与监督

8.1医院应设立病历管理监督部门，负责对病历管理全过程进行监督和指导。

8.2病历管理监督部门应定期对门诊病历管理情况进行检查，发现问题及时督促整改。

8.3对于违反病历管理制度的行为，应依法依规进行处理，并纳入医务人员个人考核。

九、病历管理与持续改进

9.1医院应建立病历管理持续改进机制，通过收集反馈、分析问题、制定措施、跟踪落实等环节，不断提升病历管理水平。

9.2应定期组织病历管理研讨会，分享病历管理经验，探讨病历管理中的难题和解决方案。

9.3鼓励医务人员参与病历管理改进活动，对提出有效改进建议的医务人员给予适当奖励。

九、病历管理与持续改进（续）

9.4应建立病历质量管理数据库，收集和分析病历质量数据，为持续改进提供数据支持。

9.5定期对病历管理情况进行总结，形成报告，向医院管理层汇报，并根据管理层的指导意见进行改进。

十、病历的电子化管理

10.1医院应逐步推行病历的电子化管理，提高病历管理的效率和准确性。

10.2电子病历系统应具备数据备份、用户权限管理、操作日志记录等功能，确保病历数据的安全性和可追溯性。

10.3电子病历的书写、审核、查阅、复制等操作应符合国家有关电子病历的管理规定，确保电子病历的法律效力。

十一、病历的远程访问与共享

11.1医院应建立病历远程访问系统，实现病历的跨区域共享，方便医务人员及时获取患者病历信息。

11.2远程访问病历应严格遵守信息安全规定，采取加密传输、身份认证等措施，保护患者隐私和病历数据安全。

11.3医院应与其他医疗机构建立病历信息共享机制，促进医疗资源的整合和优化。

十二、病历的应急管理与备份

12.1医院应制定病历应急管理预案，应对病历丢失、损坏等突发事件。

12.2定期对病历进行备份，备份方式可以是纸质副本、电子备份或远程备份，确保病历信息在任何情况下的可恢复性。

12.3发生病历丢失