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事故预防原理

重庆科技学院李文华

;防止事故，首先必须弄清事故发生和控制原理，即事故预防原理。

所谓事故预防原理，主要是说明事故是怎样发生的、为什么会发生、以及如何采取措施防止事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。;一、事故相关根本概念;一、事故相关根本概念;一、事故相关根本概念;一、事故相关根本概念;二、事故致因理论;2.1事故频发倾向论;2.2事故遭遇倾向论;2.3海因里希事故因果连锁论;海因里希事故因果连锁论;;;;;;;2.5现代事故因果连锁论;2.6能量观点的事故因果连锁;能量观点的事故因果连锁;能量观点的事故因果连锁;2.7轨迹交叉理论;2.8金字塔模型;2.9系统平安观点的事故因果连锁;系统平安观点的事故因果连锁;案例分析1;经讨论决定不在原井位卸载和捞潜水泵(为防止潜水泵将平台顶破，确定浮力舱与平台之间留一米间隙)，为了能够就位，在距新井位4海里处设过渡点升船一次，捞泵卸载，如新井位水深可以直接就位，就不再设过渡点，不再捞泵卸载；采用282一条拖船(84马力拖航，航行43小时，航速2．5～2．7节)由钻井处副处长、总调技师、282船长、“渤二”队长和副队长等5人组成领导小组，负责拖航作业现场指挥。

11月23日上午，在282拖轮启航以后，在局长马某主持，副局长王某、副总工程师谢某等参加的局领导干部碰头会上，副总调度长李某简要地汇报了拖航会议决定的事项，会议未经讨论予以认定。按照拖航会议的规定，11月23日晨，282拖轮离港，当晚驶抵“渤二”处，抛锚待拖。;11月24日7时30分，局副总调度长李某向值班员了解各气象台气象预报的情况，被告知天津、河北、山东三台均发布大风警报。随即向局领导干部碰头会上做了汇报，并提出估计(“渤二”)不会降船。

当日早晨8时03分，282拖轮靠近“渤二”准备带缆，但因海浪大，失败；8时59分，第二次带缆成功，随即降船。10时44分开拖。20时以后，风力逐步增强，由于干弦低，甲板没在水里。25日晨2时10分，通风筒被打坏，海水涌进泵舱，3时10分至20分，“渤二”用明码报局电台“我船开始下沉”，几分钟后，又用内部频率发出“SOS”(呼救信号)3次，同时告282拖轮救人，3时35分后，282拖轮已看不到“渤二”灯光，“渤二”已翻没海中。

;〔二〕事故原因分析

1．没有排出压载水。按规定，拖航作业应排出4个压载舱(亦称沉淀舱)的压载水，总重约2400多吨。加上其他应卸而未卸的载荷，使总载荷从应为7700吨而增至11047吨，从而大大加深了吃水，从应为7．08米而实达10．86米，加深了3米多，使应为3米以上的干舷，实际上才达1米左右，这样低的干舷稍有风浪便经不起袭击。

2．平台与沉垫舱没有贴紧。因没有打捞疑心落在沉垫舱上的潜水泵，就无法做到平台与沉垫紧靠，确定平台与沉垫舱保存1米间距的违章错误做法，从根本上丧失了排出压载水的条件。;3．没有卸载。根据该局事后测算，“渤二”负有可变载荷751吨，按规定超载将近1倍。虽“渤二”队长刘某几次电报要求卸载，但未被接受，没有卸载，违反拖船平安要求。

还有拖航降船也是违章进行的，且航速又不符合规定，这些条件尤其是第一条是造成“渤二”翻没的致命原因。

从性质上讲，这次翻船属一起严重违章造成的重大责任事故。至于造成72人死亡，那么不仅因为船的翻没还同抢救不得力有关：

;1．“渤二”临危和翻船后，282拖轮未按航海规章发出国际求救信号(“渤二”已发出，但用的是内部频率，港监、海上行船等收不到，局收到后也未指示282发)。如按规章发出，距“渤二”只3海里左右的大庆9号油轮只需要二三十分钟就能赶到现场抢救，必将会减少死亡。

2．282备有救生艇和救生筏，但均未投放救人，使现场的救生设备没起到救生作用。

3．该局收到呼救信号后，约40分钟第一条抢救船才离开码头前往事故地点，到达现场已过7，8个小时，指挥船在事故后3个小时左右才离岸，故到达现场就更晚，实际上只能去打捞尸体，根本起不到救生作用了。;〔三〕对事故责任者的处理

国务院于1980年8月25日作出关于处理“渤海2号”事故的决定：

1.接受宋振明同志的请求，解除他石油部部长的职务，提请人大常委会批准。

2.国务院主管石油工业的副总理康世恩同志，对这一事故没有认真对待和及时处理，在国务院领导工作中负有重要责任，决定给予记大过的处分。

天津市中级人民法院于1980年9月2日公开审判“渤二”事