2023年二级医院评审资料准备要求.docVIP

二级医院评审资料准备规定

〔一〕多种资料盒规定（资料盒制作）

一、文献盒侧面标签、盒面标签

为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒格式对资料盒标签、目录、文献封面规定如下：

1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm×长5.5cm）

标签填写阐明：

（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”

M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理

M2——医疗质量管理

M3——医疗安全

M4——医疗服务

M5——教学、科研管理与水平

M6——临床科室管理与技术水平

M7——医技科室管理与技术水平

M8——医院绩效

（2）三级目录代码：

第三级目录数字用小括号；如多种三级目录资料装在同一文献盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一种三级目录资料需装多种资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区别，如：M1-7-(4)①。如一种资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整顿资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文献盒面正中央。盒面小标签简朴填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文献盒目录

用大小宽13cm、长20cm纸打印目录，以黑体三号字列出该文献盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料名称”，然后用四号宋体分别用序号列出详细文献内容，例：

资料盒制作

目录

文献夹封面

1、资料盒内文献夹需配封面，用A4纸打印，封面格式阐明：

①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。

③项目：为“三级目录内容名称”

④文献名称：为“文献内容名称”。

⑤目录编号：该文献在该资料盒目录中序号。

⑥科别：为资料整顿科室名称。

⑦年度：为资料所在年度。

资料盒制作

例如：仪陇德庆医院

医院管理资料

人力资源

项目：医师定期考核

文献名称：医师定期考核第一周期文献资料

目录编号：M1—2—（6）

科别：人事科

年度：-

资料盒制作

资料盒制作

文献夹封面例子

医院管理资料

人力资源

项目：医师定期考核

文献名称：医师定期考核第一周期文献资料

目录编号：1

科别：医务办

年度：-

二、多种台帐规定

综合台账：

1、院周会记录本

2、科务会记录本

3、科主任会及其她会议记录本

4、科室奖惩方案、奖金分派方案、科室考核记录和奖惩记录本

5、科室排班表登记本

6、科室质量管理（QC）小组活动记录本

7、医疗质量与医疗安全学习记录本

8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本

9、新技术项目申报、准入应用管理记录本

10、医德医风、政治学习登记本

11、意见本（含投诉处理）

12、科室质量自查登记本

13、科室人员培训记录本

14、论文科研新项目登记录本

15、值班交接班记录本

16、医疗安全学习记录本

17、科主任手册

18、设备管理、维修、质控、使用记录本

19、医院安全保卫记录本

20、医院消防安全记录本

21、健康教导宣传记录本

22、院长查房记录本

多种台帐规定

临床、医技台账：

1、会诊登记本

2、三基培训考核记录本

3、业务学习记录本

4、医疗质量管理与持续改善记录本

5、科室人员一类技术考核、审批记录本

6、院感活动记录本

7、传染病登记本

8、科室危急值汇报登记本

多种台帐规定

9、医疗质量自查记录本

10、输血信息记录本

11、设备管理、维修、质控记录本

12、继续教导登记本

13.上级医师查房记录本

14.单病种质控记录本

15.重大突发事件医疗急救记录本

16.每月组织本科人员学习院内感染有关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）

多种台帐规定

临床台账：

1、抗菌药物使用、分析记录本

2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

3、临床途径工作记录本

4、科室双向转诊登记本

5、死亡病例讨论记录本

6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本

7、出院病人病历讨论记录本

8、出院病人随访登记本

9、术前讨论记录本

10、非筹划再次手术记录本

11、住院超过30日志录本

12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本

13、24／48小时非预期重返登记本

多种台帐规定