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四川省中医医院试行评审标准

一、评审标准概述

根据国家中医药管理局相关要求，结合四川省中医医院实际情况，制定本评审标准。本标准旨在全面评估中医医院医疗质量、服务能力、管理水平及发展潜力，推动医院持续改进，提高中医药服务能力。

二、评审范围及周期

（一）评审范围：四川省各级中医医院。

（二）评审周期：每四年为一个评审周期。

三、评审内容

（一）医疗质量

1.医疗安全：评估医院医疗安全管理制度建设及实施情况，包括医疗事故、医疗纠纷及不良事件的处理等。

2.诊疗规范：评估医院诊疗规范的制定、实施及持续改进情况，包括病历质量管理、抗生素合理使用等。

3.医疗效果：评估医院临床路径管理、单病种质量控制、中医特色疗法应用等情况。

（二）服务能力

1.人力资源：评估医院卫生专业技术人员的数量、结构、学历、职称等情况。

2.医疗服务：评估医院医疗服务项目的设置、服务量、服务效率及服务质量等情况。

3.中医药特色服务：评估医院中医药特色服务项目的开展情况，包括中医诊疗技术、中医护理、中药药事服务等。

四、评审方法

采用现场评审、书面评审、数据审核、满意度调查等多种方式进行。

（一）现场评审：由评审专家组对医院进行全面、深入的现场检查，包括查阅资料、实地查看、访谈医务人员及患者等。

（二）书面评审：医院根据评审标准提交相关材料，由评审专家组进行书面审查。

（三）数据审核：对医院提供的医疗质量、服务能力等相关数据进行审核。

（四）满意度调查：对医院患者、医务人员及社会公众进行满意度调查，了解医院服务现状。

五、评审结果及应用

评审结果分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。对评审结果进行公示，接受社会监督。评审结果作为医院等级评定、财政补助、项目支持等的重要依据。医院应根据评审结果，制定整改措施，持续改进医院管理和服务质量。

五、评审指标体系

（一）医疗质量指标

1.医疗安全指标：包括院内感染发生率、医疗纠纷发生率、不良事件报告率等。

2.诊疗规范指标：涵盖病历合格率、抗生素合理使用率、临床路径覆盖率等。

3.医疗效果指标：涉及治愈率、好转率、中医特色疗法使用率等。

（二）服务能力指标

1.人力资源指标：包括医护比、高级职称人员比例、研究生学历以上人员比例等。

2.医疗服务指标：包括门诊人次、住院人次、床位使用率、平均住院日等。

3.中医药特色服务指标：包括中医药服务收入占比、中医非药物治疗率、中药饮片使用率等。

（三）医院管理指标

1.质量管理指标：包括质量管理体系建设、质量改进项目实施情况等。

2.财务管理指标：包括收支平衡率、成本控制能力、财务风险控制等。

3.信息管理指标：包括信息化建设水平、电子病历应用率、医疗信息互联互通等。

六、评审流程

（一）自查自评：医院对照评审标准开展自查自评，查找存在的问题，制定整改措施。

（二）申报评审：医院在自查自评基础上，向当地卫生健康行政部门申报评审。

（三）组织评审：卫生健康行政部门组织评审专家组，对医院进行评审。

（四）反馈评审结果：评审专家组向医院反馈评审结果，提出改进意见和建议。

（五）整改落实：医院根据评审反馈，制定整改方案，进行整改落实。

七、监督与考核

（一）日常监督：卫生健康行政部门对医院进行日常监督，确保医院按照评审标准持续改进。

（二）定期考核：每年度对医院进行一次评审标准执行情况考核，考核结果作为医院年度评价重要依据。

（三）动态管理：对评审中发现的问题，实施动态管理，督促医院及时整改。

（四）社会监督：鼓励社会各界对医院评审工作进行监督，提高评审透明度和公正性。

八、评审专家组的构成与职责

（一）评审专家组成员应具备以下条件：

1.熟悉国家及地方中医药政策法规和评审标准。

2.具有较高的中医药专业理论水平和丰富的实践经验。

3.具有良好的职业道德和公正无私的工作态度。

4.具有中级以上职称，从事相关领域工作五年以上。

（二）评审专家组的职责：

1.按照评审标准客观、公正地对医院进行评审。

2.对医院提交的材料进行认真审查，确保评审结果的真实性。

3.提出评审中发现的问题，给出改进意见和建议。

4.完成评审报告，及时向卫生健康行政部门和医院反馈评审结果。

九、评审支持与保障

（一）组织保障：

1.成立评审工作领导小组，负责评审工作的组织协调和监督。

2.设立评审工作办公室，具体负责评审日常工作。

（二）人员保障：

1.对评审专家进行培训，确保其具备相应的评审能力。

2.医院应指定专人负责评审工作，配合评审专家组完成评审。

（三）经费保障：

1.保障评审工作所需经费，确保评审工作顺利进行。

2.医院应合理预算评审相关费用，包括资料准备、人员培训等。

十、评审结果的应用与激励

（一）评审结果的应用：

1.作为医院等级评审的