二型糖尿病患者健康管理服务规范基本公共卫生服务规范.pptx

二型糖尿病患者健康管理服务规范基本公共卫生服务规范;一、服务对象和内容

二、服务流程和要求

三、组织与实施

四、督导与考评

五、随访服务统计表;一、服务对象和内容;服务内容：;（一）筛查

小区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每年最少测量1次空腹血糖，并接收医务人员健康指导。

（二）随访评定

小区卫生服务站或村卫生室对确诊2型糖尿病患者，每年提供4次无偿空腹血糖检测，最少进行4次面对面随访。;随访评定内容：

（1）测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急情况，如存在，须在处理后紧急转诊。

（2）若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检验足背动脉搏动。

（4）问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。

（5）了解患者服药情况。;（三）分类干预

小区卫生服务站或村卫生室对确诊2型糖尿病患者进行分类干预。

（1）对血糖（空腹血糖7.0mmol/L）控制满意，无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周内随访。;（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院（小区卫生服务站或村卫生室--小区卫生服务中心或乡镇卫生院--县及县以上医院），小区卫生服务站或村卫生室责任医师应在2周内主动随访转诊情况。

（4）对全部患者进行针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。;（四）健康体检

小区卫生服务站或村卫生室应对确诊2型糖尿病患者，每年进行1次较全方面健康体检，体检可与随访相结合。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高???体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。详细内容参考《城镇居民健康档案管理服务规范》健康体检表。;二型糖尿病患者健康管理服务规范基本公共卫生服务规范;二型糖尿病患者健康管理服务规范基本公共卫生服务规范;二、服务流程和要求;;（一）2型糖尿病患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接收随访患者，小区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室应主动与患者联络。

（二）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）小区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室要经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉2型糖尿病患者。;（四）发挥中医药在改进临床症状、提升生活质量、防治并发症中特色和作用，主动应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者愿意接收服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。;三、组织与实施;（一）明确职责，分级管理

1、卫生行政部门

各级卫生行政部门负责辖区基础公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理服务工作组织领导和管理，制订相关工作计划并组织实施，落实基础公共卫生服务项目经费，协调处理工作中问题，组织开展督导、考评和评价工作，确保工作顺利开展。;2、疾病预防控制机构

负责辖区基础公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理服务技术指导工作，包含：制订相关工作规范或技术方案；对基层医疗卫生机构开展业务培训和技术指导；定时汇总、审核、分析数据信息并及时上报；以及帮助卫生行政部门进行考评评定，按时完成评定汇报。;3、县及县以上医疗机构

负责执行国家、辖区糖尿病防控规划和方案要求糖尿病防控工作。开展糖尿病相关健康咨询、健康教育和知识宣传；负担对辖区基层医疗卫生机构技术指导和培训；与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。;4、基层卫生服务机构

小区卫生服务中心、乡镇卫生院详细负责项目在辖区组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、建档与管理服务，按要求组织小区卫生服务站、村卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县以上医疗机构、小区卫生服务站或村卫生室上下互助双向转诊机制。

小区卫生服务站或村卫生室在小区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病随访和管理，对管理效果不佳患者及时向上级转诊。;（二）加强培训，提升防治队伍能力

省卫生厅组织省级教授组和项目管理人员对各市、县（市、区）教授组、项目管理人员开展培训，培训内容为糖尿病防治知识、生活方式干预技