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膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断
膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查
病史
疼痛的特点
–发作:快、慢、隐匿性
–部位:前、后、内侧、外侧、不定位
–持续时间:持续痛、间歇痛
–严重性(程度)
–性质:钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素
–急性损伤:伤后是否能继续活动或负重,还是因疼痛不得不停止活动
机械性症状
–交锁:半月板破裂、游离体
–爆裂声:韧带损伤
–弹响声:半月板破裂
–打软膝:不稳定(髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂)
肿胀、积液
–急性(2小时内)、大量、张力大:韧带撕裂或关节内骨折(血肿)
–慢性(24~36小时)、轻中度:半月板损伤或韧带损伤
–活动后反复发生:半月板损伤
损伤机制
–是否直接暴力?
–足是否着地?
–是否减速或急停或急转或快速侧移?
–是否跳起再着地?
–是否有扭转力?
–是否有过伸力量?
既往史
–既往损伤史或手术史
–过去膝痛的治疗史:药物、支具或理疗
–其他病史:痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病
体检*检查必须与对侧无症状的膝关节相对照
*红斑、水肿、瘀青、颜色改变
*肌肉萎缩(特别是股内侧肌)
*压痛
–部位:髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足
–程度
–是否随关节活动改变
*活动度:过伸-0°-屈曲
髌股关节检查–髌上囊:积液
–髌股关节轨迹
–摩擦音(感)、弹响
–股四头肌抗阻力试验
–髌股关节挤压试验
–Q角:15°是髌骨半脱位的易感因素
–髌骨恐惧试验:疼痛和脱位感
–??髌骨关节面压痛
交叉韧带前交叉韧带:前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验
–后交叉韧带:后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征(posteriorsagsign)
????侧副韧带
内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位
外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位
半月板
–关节线压痛
–??McMurraytest:弹响
影像学检查
X线摄片
a、常规三个位置1、正位(前后位)2、侧位3、髌股关节轴心位
b、髁间窝位或隧道位屈膝40°~50°后前位股骨髁骨软骨炎
c、站立(负重)位–骨关节炎
*CT
*MRI
MRI
实验室检查*如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限,提示感染或急性炎症性关节病
1、ESR2、CRP3、关节穿刺,关节液检查包括:(细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体)
*风湿病(相关检查)
鉴别诊断
病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素
髌骨半脱位PatellarSubluxation*最多见于十几岁的女孩和年轻妇女
*发作性的膝关节打软
*Q角增大(15°)
*髌骨恐惧试验(Patellarapprehensionsign)阳性
*轻度积液
*中、重度积液说明有关节内血肿,提示髌骨脱
位伴骨软骨骨折和出血
髌骨半脱位PatellarSubluxation
胫骨结节骨骺炎TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion
*多见于十几岁的男孩(特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩)
*疼痛局限于胫骨结节
*蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重,跳跃、跨栏等运动加重病情
*胫骨结节局部肿胀、发热、压痛
*抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛
*没有关节积液
*X线摄片可阴性,或可见胫骨结节处钙化阴影,髌韧带增厚,胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变(须与撕脱骨折鉴别)
Sinding-Larsen-JohanssonDisease*好发人群与胫骨结节骨骺炎一样
*但病变和压痛部位在髌骨下极
*X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影,钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。
*偶尔,此症也可发生于髌骨上极
髌腱炎PatellarTendonitisorJumper’sKnee
*多见于骨骼成熟后,髌骨下极腱-骨交界部
*比较模糊的膝前痛
*下楼或跑步等活动后疼痛加重
*髌骨下极髌韧带压痛,但直腿抬高试验时压痛常常消失,说明病变部位位于髌韧带的深层,直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张,保护了深层纤
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