医疗护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法.ppt

医疗护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法;;What：;;漏留取标本;;事件经过;;事件定性：轻度缺点;;×SAC嚴重程度評估矩陣表?;;严重度分析（SAC）;;*;;;;护理差错发生是由一連串失误所造成(乳酪理论);;近端原因分析;主要内容;RCA起源;RCA起源;根本原因分析RCA

(RootCauseAnalysis);概念;RCA好处;RCA关键价值;进行RCA主要目标;认识解释定义;认识解释定义;医疗不良事件（AdverseEvent）

（严重差错）;未造成伤害之异常事件

（普通差错）;迹近错失（NearMiss）

（缺点）;系统性错误（systemerrors）;冰山理论;;伤害级数;需进行RCA分析事件;进行RCA时机-异常事件严重度评定准则;ＲＣＡ进行阶段;第四阶段

发展改进行动

(Developanactionplan);RCA执行程序;RCA与品质改进工具结合程序图;第一阶段：进行RCA前准备;第一阶段：进行RCA前准备;第一阶段：进行RCA前准备;第一阶段：进行RCA前准备;第一阶段：进行RCA前准备;第一阶段：进行RCA前准备;记事法;時序法;第二阶段：找出近端原因;第二阶段：找出近端原因;第二阶段：找出近端原因;第二阶段：找出近端原因;第二阶段：找出近端原因;第三阶段：确认根本原因;第三阶段：确认根本原因;第三阶段：确认根本原因;第三阶段：确认根本原因;第三阶段：确认根本原因;第四阶段：设计及执行行动计划;;RCA应用实务案例;步骤一:界定问题:品质工具利用问题描述;步骤二:找原因:品质工具利用流程图/鱼骨图/因果树;步骤二:找原因:品质工具利用流程图/鱼骨图/因果树;步骤三:剖析原因确定改进对策:品质工具利用流程解构图;步骤四:执行改进对策与稽核管制:管制表;汇报纲领;撰写汇报注意事項;RCA成功要素;医疗护理工作环环相扣！

医疗护理安全人人有责！

任何阶段、任何工作人员

都是关键！

;谢谢！