国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示.pptx

国外医疗保险小区服务与健康管理及对中国启示;目录;一、国外小区卫生服务与健康管理概览;医疗保障基本模式

全民健康保险模式

以英国为代表

商业保险为主模式

以美国为代表

社会医疗保险模式

以德国为代表;全民健康保险模式下小区卫生服务体系与支付制度

英国实施国家卫生服务制度（NationalHealthService，NHS），为全体国民提供健康保险。

NHS建立于1948年，其主要特色在于依据需要而不是支付能力，向全部公民提供医疗保健。

资金起源于税收，由卫生部进行管理。;二级医疗服务体系;三级管理体制;NHS结构与运作;英国初级卫生保健体系

组成及作用;其它服务提供者

牙医（Dentist）

药剂师（Pharmacist/Chemist）

眼科医师(Optician)

随到随诊中心（NHSWalk-inCenter）

直达在线服务（NHSDirect）

其中后二者是NHS初级卫生保健在近些年来创新形式。;初级卫生保健协议类型;初级卫生保健支付制度

（以普通医疗服务协议为例）;美国医疗保障体系与健康管理;美国医疗保障体系组成;美国医疗保障体系主要特点;美国有多元化保险组织方式，参保人员选择选择余地大;美国参保人员对四种保险方式选择组成

80%人选择HMO或PPO；

15%人选择Indemnity；

另有5%人选择CDHP。;美国医疗保障体系呈多板块，美国人参加医疗保险有多重选择

美国医疗体系也就没有严格首诊和转诊制度，守门人制度主要存在于HMO之中

所以，美国健康管理是一个依靠有效市场、多元化体系。;美国健康管理机制;商业保险企业

各大保险企业都有健康管剪发展战略，以及针对糖尿病、冠心病、哮喘等慢性病疾病管理实施方案。

在不一样保险方式下，针对不一样医疗服务提供者，实施健康管理角度和侧重点有所不一样

在HMO框架下，更多地是依靠与医生合作

在PPO内，则更重视针对患者开展工作

针对不一样医疗服务提供者，经过医疗团体（MedicalGroup，MG）开展健康管理，要比经过独立医生联合体（IndependentPracticeAssociation，IPA）更为顺畅

;两个保险企业健康管理实例;政府部门

将按绩效付费（Pay-for-performance）引入联邦医疗保险

将预防服务纳入联邦医疗保险（Medicare’sPreventiveServices）;用人单位

在企业健康福利项目中引入健康管理，指导员工加强自我管理

推行企业社会责任，资助政府与非营利组织实施健康管理项目;独立专业化组织

以质量促进组织（QIO）为例：

QIO遍布美国各州，负责对医疗服务提供者服务与费用进行核查，并定时对服务质量和绩效进行评价，其工作是管理中心选择确定定点医疗机构、实施按绩效付费依据。

QIO每三年与管理中心签约一次，当前值第9个约期。

QIO四大工作主题是：保护参保人员权益，改进患者医疗流程，促进药品使用安全，做好参保人员疾病预防。;德国社会医疗保险与门诊费用支付;门诊费用支付;近几年德国政府推出医疗保险改革方案

与医疗保险费用支付相关改革

门诊

德国医疗保险长久以来崇尚竞争和自由选择，但在医疗保险基金面临巨大压力情况下，开始借鉴英国“守门人”制度

对参保者就医选择权进行约束，同时也保留了参保人对全科医生选择权

将门诊与住院服务有机地结合起来

住院

在全国750家医院进行付费制度试点，政府从财政上支持，激励医院自愿参加按病种付费试点

试点结果显示：750家医院平均医疗费用降低35％，平均住院时间降低30％

起在全国强制实施按病种分类付费制度（DRGs）。包括824种病例，特殊病例实施特殊病例付费法。;二、我国医疗保险小区医疗服务管理现实状况;医疗保险和小区卫生服务政策衔接

扩大小区卫生服务机构定点范围

将小区卫生服务中基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围

适当降低参保人员小区就医自付百分比

探索建立了小区卫生服务机构与医院双向转诊制度

对医疗服务利用守门人方法进行尝试

;作用与效果;现存问题与思索;我国自1998年建立城镇职员基本医疗保险制度，采取统筹基金与个人账户分别核实板块模式，用于普通门诊费用个人账户支付基本实施是按服务项目付费，而重点用于门诊统筹按人头付费方法近些年来在我国极少见到。;美国与欧洲国家对门诊费用支付，如采取按人头付费，都对风险调整方法进行了研究、探索和使用

美国精算师协会风险调整工作组（1999）对使用风险调整方法制订人头费率应到达目标提议：

降低风险偏向性选择效应

依据保险企业所负担风险，给予公平、公正赔偿

促使参保人员依据保费标准选择医疗保险计划