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国外医疗保险小区服务与健康管理及对中国启示;目录;一、国外小区卫生服务与健康管理概览;医疗保障基本模式
全民健康保险模式
以英国为代表
商业保险为主模式
以美国为代表
社会医疗保险模式
以德国为代表;全民健康保险模式下小区卫生服务体系与支付制度
英国实施国家卫生服务制度(NationalHealthService,NHS),为全体国民提供健康保险。
NHS建立于1948年,其主要特色在于依据需要而不是支付能力,向全部公民提供医疗保健。
资金起源于税收,由卫生部进行管理。;二级医疗服务体系;三级管理体制;NHS结构与运作;英国初级卫生保健体系
组成及作用;其它服务提供者
牙医(Dentist)
药剂师(Pharmacist/Chemist)
眼科医师(Optician)
随到随诊中心(NHSWalk-inCenter)
直达在线服务(NHSDirect)
其中后二者是NHS初级卫生保健在近些年来创新形式。;初级卫生保健协议类型;初级卫生保健支付制度
(以普通医疗服务协议为例);美国医疗保障体系与健康管理;美国医疗保障体系组成;美国医疗保障体系主要特点;美国有多元化保险组织方式,参保人员选择选择余地大;美国参保人员对四种保险方式选择组成
80%人选择HMO或PPO;
15%人选择Indemnity;
另有5%人选择CDHP。;美国医疗保障体系呈多板块,美国人参加医疗保险有多重选择
美国医疗体系也就没有严格首诊和转诊制度,守门人制度主要存在于HMO之中
所以,美国健康管理是一个依靠有效市场、多元化体系。;美国健康管理机制;商业保险企业
各大保险企业都有健康管剪发展战略,以及针对糖尿病、冠心病、哮喘等慢性病疾病管理实施方案。
在不一样保险方式下,针对不一样医疗服务提供者,实施健康管理角度和侧重点有所不一样
在HMO框架下,更多地是依靠与医生合作
在PPO内,则更重视针对患者开展工作
针对不一样医疗服务提供者,经过医疗团体(MedicalGroup,MG)开展健康管理,要比经过独立医生联合体(IndependentPracticeAssociation,IPA)更为顺畅
;两个保险企业健康管理实例;政府部门
将按绩效付费(Pay-for-performance)引入联邦医疗保险
将预防服务纳入联邦医疗保险(Medicare’sPreventiveServices);用人单位
在企业健康福利项目中引入健康管理,指导员工加强自我管理
推行企业社会责任,资助政府与非营利组织实施健康管理项目;独立专业化组织
以质量促进组织(QIO)为例:
QIO遍布美国各州,负责对医疗服务提供者服务与费用进行核查,并定时对服务质量和绩效进行评价,其工作是管理中心选择确定定点医疗机构、实施按绩效付费依据。
QIO每三年与管理中心签约一次,当前值第9个约期。
QIO四大工作主题是:保护参保人员权益,改进患者医疗流程,促进药品使用安全,做好参保人员疾病预防。;德国社会医疗保险与门诊费用支付;门诊费用支付;近几年德国政府推出医疗保险改革方案
与医疗保险费用支付相关改革
门诊
德国医疗保险长久以来崇尚竞争和自由选择,但在医疗保险基金面临巨大压力情况下,开始借鉴英国“守门人”制度
对参保者就医选择权进行约束,同时也保留了参保人对全科医生选择权
将门诊与住院服务有机地结合起来
住院
在全国750家医院进行付费制度试点,政府从财政上支持,激励医院自愿参加按病种付费试点
试点结果显示:750家医院平均医疗费用降低35%,平均住院时间降低30%
起在全国强制实施按病种分类付费制度(DRGs)。包括824种病例,特殊病例实施特殊病例付费法。;二、我国医疗保险小区医疗服务管理现实状况;医疗保险和小区卫生服务政策衔接
扩大小区卫生服务机构定点范围
将小区卫生服务中基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围
适当降低参保人员小区就医自付百分比
探索建立了小区卫生服务机构与医院双向转诊制度
对医疗服务利用守门人方法进行尝试
;作用与效果;现存问题与思索;我国自1998年建立城镇职员基本医疗保险制度,采取统筹基金与个人账户分别核实板块模式,用于普通门诊费用个人账户支付基本实施是按服务项目付费,而重点用于门诊统筹按人头付费方法近些年来在我国极少见到。;美国与欧洲国家对门诊费用支付,如采取按人头付费,都对风险调整方法进行了研究、探索和使用
美国精算师协会风险调整工作组(1999)对使用风险调整方法制订人头费率应到达目标提议:
降低风险偏向性选择效应
依据保险企业所负担风险,给予公平、公正赔偿
促使参保人员依据保费标准选择医疗保险计划
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