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社区糖尿病优质管理实践案例：品指南，用指南，问指南

【摘要】临床指南是指导基层医生诊疗常见病、多发病的重要、有效工具。文

章总结上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心专病团队以指南为指引，从组团队、

配药品、增设备、建机制等方面入手开展糖尿病专病建设、实践糖尿病优质管理，

取得一定成效。在实践过程中发院内-院外转诊标准的建立是亟需解决的问题,

但指南中找不到相关答案，因此团队以指南为鉴，探索一专多能理念下“社区全

科-专病-专科三段两环式新型全专结合模式的双向、动态转诊细则，为基层

医务工作者如何从实践出发开展科学研究提供参考借鉴。

【关键词】糖尿病；指南；专病建设；转诊

临床指南是基于大量循证医学证据而制定的指导医务人员临床诊疗行为的

有效工具，对于基层医生处理常见病、多发病，指导意义重大。但临床实践往往

更加复杂、具体，基层医疗的临床实践亦有许多新问题需要解决和应对。如何基

于指南，科学指导一线实践，并从指南留白处,开展价值科研来完善和补充指南？

本文以“品指南、用指南、问指南为线索，回顾总结研究者在以指南指导社区

糖尿病优质管理实践中遇到的问题、采取的策略及取得的成效，其中“以指南为

鉴，完善指南的循证医学思维和科学实践可为广大基层医务工作者如何从实践

出发开展科学研究提供参考借鉴。

一、品指南：提高社区糖尿病管理质量

据最新统计数据显示，我国成人糖尿病患病率已达11.2%,而知晓率、治疗

率、控制率仅分别为36.5%、32.2%、49.2%,控制状并不理想［1］。上海市

嘉定区南翔镇社区卫生服务中心地处上海市城郊，常住人口达24万余人，中心

目前在管糖尿病患者仅有4000余人，据前述成人糖尿病患病率推算，目前在管

患者仅15%左右，这可能与近年来外区人口大量迁入以及高危人群的筛查不到位

有关。另一方面，针对在管人群，如何管好管优也是非常重要的问题。全科医生

执业的广度稀释了专业的深度，难免因精力不济而导致“广撒网而未多敛鱼，

一定程度限制了社区糖尿病管理的落地实践和质量提升［2］o基于这一状，

本中心管理层提出了发展糖尿病专病团队的设想，以期整合资源、聚焦一处、加

大力度、强化提升糖尿病的管理效果，于2019年开始试点标准化代谢性疾病管

理中心（MMC）工作，围绕糖尿病的三级预防目标，在权威、实时、详细的糖尿

病相关指南指导下，打造糖尿病诊疗同质化、标准化、规范化的一站式诊疗服务、

深化“医防融合”，进一步完善“医-防-管〃，探索社区糖尿病管理新模式，

获得糖尿病患者群体及上级医师的认可。

二、用指南：构建社区糖尿病专病团队

基于《2型糖尿病防治指南（2020年版）》［1］及MMC既往工作经验，本

中心开展了如下工作。

一是组团队。MMC团队成员包括全科背景的专病医师3名、专病护士2名、

公共卫生医师1名、健康管理师1名、康复医师1名、药剂师1名和营养医师1

名，聘请上级医院内分泌科副主任及主任医师进行同质化业务指导。专病医师负

责院内疑难患者会诊、全科医师糖尿病诊疗知识传播、糖尿病社区管理路径设计、

临床问题相关科学研究等；专病护士负责患者教育、糖尿病护理指导等；公共卫

生医师负责社区糖尿病流行病学调查、通过数据及危险因素分析、为慢性病管理

提供参考方向、实施糖尿病高危人群筛查及管理、参与糖尿病并发症筛查；健康

管理师负责信息采集、录入;药剂师及营养师协助专病医师完成用药及饮食指导;

团队成员职责分明，分工协作。

二是增设备。中心在配备智能身高体重测量仪、自动上传血压仪、快速糖化

血红蛋白检测仪、常规生化、尿蛋白检测仪、胰岛功能评估等基础上，增配动态

血糖监测仪、眼底镜、肌电图、血管超声等检查设备，并将部分设备布设到每个

标准化卫生站点，中医科推出“耳针治疗”穴位贴敷”及“糖尿病茶饮包等

中医药服务，满足从糖尿病高危筛查到并发症管理的检验检查需求，让患者在家

门口就能享受到糖尿病的全程检验检查需求。

三是配药品。中心在完善糖尿病各类药品同时，还整合与区域内上级医院药

品同源，并将其延伸到各个标准化卫生站点，满足糖尿病患者用药需求，解决辖

区内患者因药物种类限制而往返于综合医院的困难。

四是建机制。围绕糖尿病三级预防，探索“医防融合”和“全专联合”新模

式，本中心将MMC专病门诊与公卫糖尿病预防条线深度融合，统管辖区内糖尿病

一切工作事宜，重点是“两筛一管”，即