病程记录 ICL手术病历模板.doc

某某医院

病程录

姓名床号住院号眼科

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2014-7-138:00首次病程录

患者，某某，女，24岁。因双眼视力下降14年余于2014-7-138：00入院治疗。

一、病例特点：1、患者为女性，主诉为双眼视力下降14年余；2、既往：否认高血压糖尿病病史；否认外伤、手术史。3、眼部检查：视力：右眼：0.01（0.9）/1.0（5cm），左眼0.01（0.7）/0.1（5cm），双眼结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，虹膜激光周切口通畅，瞳孔圆，晶体透明，眼底视盘色淡，可见萎缩斑，周边部网膜下方颞侧见格样改变。眼压16mmHg，左眼15mmHg。验光：右眼-9.50DS/-2.50DC×172→0.9，左眼-12.50DS/-2.50DC×5→0.7。B超：双眼玻璃体轻度混浊，后巩膜葡萄肿。

二、诊断：双眼高度近视。

三、诊断依据：1、患者为女性，主诉为双眼视力下降14年余；2、既往：否认高血压糖尿病病史；否认外伤、手术史。3、眼部检查：视力：右眼：0.01（0.9）/1.0（5cm），左眼0.01（0.7）/0.1（5cm），双眼结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，虹膜激光周切口通畅，瞳孔圆，晶体透明，眼底视盘色淡，可见萎缩斑，周边部网膜下方颞侧见格样改变。眼压16mmHg，左眼15mmHg。验光：右眼-9.50DS/-2.50DC×172→0.9，左眼-12.50DS/-2.50DC×5→0.7。B超：双眼玻璃体轻度混浊，后巩膜葡萄肿。

四、鉴别诊断：单纯性近视：近视力、矫正视力和其他视觉功能正常；近视屈光度逐渐加深，但非进行性增长，多为低度，止于中度，眼结构仅有眼轴延长或弧形斑等适应性改变，无明显眼底变性表现和并发症。

五：诊疗计划：

1、术前常规检查，局部抗感染；

2、择期手术。签名：

2014-7-138：30主治查房记录

患者入院后某某主治医师查房，仔细询问患者病情，检查病人，并作如下指示：1、患者为女性，主诉为双眼视力下降14年余；2、既往：否认高血压糖尿病病史；否认外伤、手术史。3、眼部检查：视力：右眼：0.01（0.9）/1.0（5cm），左眼0.01（0.7）/0.1（5cm），双眼结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，虹膜激光周切口通畅，瞳孔圆，晶体透明，眼底视盘色淡，可见萎缩斑，周边部网膜下方颞侧见格样改变。眼压16mmHg，左眼15mmHg。验光：右眼-9.50DS/-2.50DC×172→0.9，左眼-12.50DS/-2.50DC×5→0.7。B超：双眼玻璃体轻度混浊，后巩膜葡萄肿。根据病史体征诊断为：双眼高度近视。鉴别诊断：单纯性近视：近视力、矫正视力和其他视觉功能正常；近视屈光度逐渐加深，但非进行性增长，多为低度，止于中度，眼结构仅有眼轴延长或弧形斑等适应性改变，无明显眼底变性表现和并发症。治疗原则：尽快完善常规检查，今日行右眼P-IOL术，明日行左眼P-IOL术。

病程记录者签名：

主治医生签名：

2014-7-139：00某某主任医师查房录

患者诉双眼视物不清14年余，无眼红、眼痛等不适，某某主任医师查房，仔细询问患者病情，检查病人，并作如下指示：

一、诊断：双眼高度近视。

二、诊断依据：1、患者为女性，主诉为双眼视力下降14年余；2、既往：否认高血压糖尿病病史；否认外伤、手术史。3、眼部检查：视力：右眼：0.01（0.9）/1.0（5cm），左眼0.01（0.7）/0.1（5cm），双眼结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，虹膜激光周切口通畅，瞳孔圆，晶体透明，眼底视盘色淡，可见萎缩斑，周边部网膜下方颞侧见格样改变。眼压16mmHg，左眼15mmHg。验光：右眼-9.50DS/-2.50DC×172→0.9，左眼-12.50DS/-2.50DC×5→0.7。B超：双眼玻璃体轻度混浊，后巩膜葡萄肿。

三、鉴别诊断：单纯性近视：近视力、矫正视力和其他视觉功能正常；近视屈光度逐渐加深，但非进行性增长，多为低度，止于中度，眼结构仅有眼轴延长或弧形斑等适应性改变，无明显眼底变性表现和并发症。

四、治疗原则：完善术前准备，抗生素眼水点眼，今日行右眼P-IOL术，明日行左眼P-IOL术。

五、在治疗