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机械通气临床应用;机械通气目标;1纠正急性呼吸性酸中毒:
经过改进肺泡通气使PaCO2和pH得以改进。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者(如COPD)到达缓解期水平即可。对于含有发生气压伤较高风险患者,可适当降低通气水平。;2纠正低氧血症:
经过改进肺泡通气、提升吸氧浓度、增加肺容积和降低呼吸功耗等伎俩以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改进氧合基本目标。;3降低呼吸功耗,缓解呼吸肌疲劳:
因为气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压(PEEPi)出现,呼吸功耗显著增加,严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气能够降低呼吸肌做功,到达缓解呼吸肌疲劳目标。;4预防肺不张:
对于可能出现肺膨胀不全患者(如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等),机械通气可增加肺容积而预防和治疗肺不张。;5为使用镇静和肌松剂保驾:
对于需要抑制或完全消除自主呼吸患者,如接收手术或一些特殊操作者,呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。;6稳定胸壁:
在一些情况下(如肺叶切除、连枷胸等),因为胸壁完整性受到破坏,通气功效严重受损,此时机械通气可经过机械性扩张作用使胸壁稳定,并确保充分通气。;机械通气应用指征;机械通气相对禁忌证:气胸及纵隔气肿未行引流者,肺大疱和肺囊肿,低血容量性休克未补充血容量者,严重肺出血,气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时,应在主动处理原发病同时,不失时机地应用机械通气,以防止患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。所以,机械通气无绝对禁忌症。;机械通气基本模式;1.依据吸气向呼气切换方式不一样;包含容量控制通气(VC),辅助/控制(A/C),同时间歇指令通气(SIMV),分钟指令通气(MMV)。统称为容量预置型通气(volumepresetventilation,VPV);VPV能够确保潮气量恒定,从而保障分钟通气量;存在自主吸气病人,这种人-机不协调增加镇静剂和肌松剂需要,并消耗很高吸气功,从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难;当肺顺应性较差或气道阻力增加时,产生过高气道压,易致呼吸机相关性肺损伤(VILI);
定压型(Pressure-limited)
呼吸机送气过程中当气道压力升高到达预设压力水平时即停顿送气,由吸气相切换为呼气相.
;包含压力控制(PCV),压力支持(PSV),双水平气道正压(BiPAP),压力辅助控制通气(P-ACV)、压力控制-同时间歇指令通气(PC-SIMV)。统称为压力预置型通气(pressurepresetventilation,PPV)
;PPV时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变;气道压力普通不会超出预置水平,利于限制过高肺泡压和预防VILI;易于人-机同时,降低使用镇静剂和肌松剂,易保留自主呼吸;流速多为减速波,肺泡在吸气早期即充盈,利于肺内气体交换。;2.依据开始吸气机制分为;CV适合用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停病人,如麻醉、中枢神经系统功效障碍、神经肌肉疾病、药品过量等情况。
如潮气量、呼吸频率等参数设置不妥,可造成通气不足或过分通气;应用镇静剂或肌松剂可能将造成低心排、低血压、分泌物廓清障碍等;长时间应用CV将造成呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。;辅助通气(AssistedVentilation,AV)
依靠患者吸气努力触发或开启呼吸机吸气活瓣实现通气,当存在自主呼吸时,气道内轻微压力降低或少许气流触发呼吸机,按预设潮气量(定容)或吸气压力(定压)将气体输送给病人,呼吸功由病人和呼吸机共同完成。;AV适合用于呼吸中枢驱动稳定病人,病人自主呼吸易与呼吸机同时,通气时可降低或防止应用镇静剂,保留自主呼吸可防止呼吸肌萎缩,有利于改进机械通气对血流动力学不利影响,有利于撤机过程。;机械通气惯用模式;辅助控制通气
(Assist-Controlventilation,ACV);特点:ACV为ICU病人机械通气惯用模式,可提供与自主呼吸基本同时通气,但当病人不能触发呼吸机时,CV可确保最小指令分钟通气量,以确保自主呼吸不稳定病人通气安全。;二同时间歇指令通气(SIMV);普通12次/分开始,以后逐步降低SIMV次数,即降低机械通气次数,相对增加了自主呼吸次数,减至SIMV4次/分时,患者仍能耐受,其VT不低于350ml,血气分析基本正常,当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。
注意如使用不妥可加重呼吸肌疲劳,适得其反使撤机失败。;三压力支持通气
(Pressuresupportventilation,PSV);四呼气末
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