已填福建省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督申请表.doc

福建省房屋建筑和市政基础

设施工程安全监督申请表

建设单位：泉州伟宏置业有限公司

法定代表人：王光田

填表日期：

福建省住房和城乡建设厅制

填表须知

1．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。

2．证明材料为复印件的，应与原件核对。

工程名称

伟宏花园城一期工程

工程地点

泉州市洛江区双阳街道

建筑面积（m2）

或市政长度（m）

87782

地上面积

69031

地上层数

18层

地下面积

18749.8

地下层数

1层

协议价格（万元）

栋数

7栋

工程类型

eq\o\ac(□,√)住宅工程□公共建筑□工业建筑□道路工程

□桥涵工程□其它

结构类型

按材料分：eq\o\ac(□,√)钢筋混凝土结构□钢结构□砖混结构

□其它

按传力分：□框架□剪力墙eq\o\ac(□,√)框剪□框筒□筒体

□其它

基础类型

eq\o\ac(□,√)独立基础□条形基础□筏基□箱基

eq\o\ac(□,√)桩基(eq\o\ac(□,√)混凝土灌注桩□混凝土预制桩□其它桩基）

□其它基础类型

参建各方责任主体

资质等级

法定

代表人

联系电话

项目

负责人

联系电话

建设单位

泉州伟宏置业有限公司

暂定

王光田梁健

勘察单位

泉州泉成勘察有限公司

甲级

吴国清

吴寅东

设计单位

泉州市城市规划设计研究院

壹级

林劲松陈奕晖

监理单位

泉州市工程建设监理事务所

壹级

黄建孟

陈铭泉

施工单位

福建省九建建筑工程有限公司

壹级

黄世锦

黄雄翎

序号

证明文献及材料

是否齐备

施工协议、施工公司备案证明

eq\o\ac(□,√)是

□否

监理协议、监理公司备案证明

eq\o\ac(□,√)是

□否

建筑施工公司安全生产许可证

eq\o\ac(□,√)是

□否

建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单

eq\o\ac(□,√)是

□否

建设工程安全文明标准化施工措施费用预付凭证及支付时间、比例和使用计划

eq\o\ac(□,√)是

□否

按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的,需提交安装协议

□是

□否

工伤保险参保证明

eq\o\ac(□,√)是

□否

危险性较大的分部分项工程清单

eq\o\ac(□,√)是

□否

安全技术措施审核表

eq\o\ac(□,√)是

□否

施工图审查合格书

eq\o\ac(□,√)是

□否

建设单位意见

上述表内容已审核，资料文献真实有效、齐备，现申请办理工程安全监督。

法定代表人：单位（盖章）

年月日

安全监督机构意见

经办人：审查人：单位（盖章）

年月日