恶性青光眼病例分析讲诉课件.pptVIP

病例分析无锡市人民医院眼科姚勇傅东红朱靖包欣鲍迅

病例介绍o高xx，女，69岁住院号因左红痛、视物模糊伴同侧头痛20天，于2011-05-1914：00入院。o入院检查：n左眼视力0.4，混合充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔5mm，呈垂直椭圆形，晶体混浊，眼底视盘界清，C/D=0.6，眼压25mmHgn右眼无光感，混合充血，角膜水肿伴有大泡，前房浅，瞳孔6mm，晶体混浊明显，眼底窥不见，眼压T+2

病例介绍UBMo入院检查：nUBM：提示为闭角，部分周边虹膜与角膜黏连n视野：左眼鼻侧部分视野缺损。n房角：左眼窄Ⅵ。o入院诊断：n左眼闭角型青光眼（急性发作期）n右眼闭角型青光眼（绝对期）n双眼老年性白内障

病例介绍o入院治疗：n20%甘露醇静脉滴注每日一次，n尼莫克司50mg口服每日二次，n毛果芸香碱点眼每1小时一次，n噻吗洛尔点眼每日二次o第二天左眼前段检查同入院时情况，眼压28mmHgo2011-05-20，15：00在局麻下行左眼小梁切除术，术中发现前房极浅，不易形成。

青光眼术后术后第一天o左眼视力0.3，结膜充血，滤枕不明显，o角膜轻度水肿，前房浅Ⅲ度，o眼压25mmHg。o临床考虑：恶性青光眼可能o处理：n局部点阿托品眼药，激素眼药，n结膜下注射地塞米松，n静脉滴注：地塞米松10mg，20%甘露醇。o用药后半小时：n角膜水肿缓解，前房浅Ⅱ度，眼压18mmHg。

青光眼术后术后第二天o左眼视力0.2，滤枕不明显，o角膜无明显水肿，前房浅Ⅱ度，o眼压22mmHg。o眼球A超：眼轴20.05mm，B超：无脉络膜脱落。术后第三天o左眼视力0.1，滤枕不明显，o角膜水肿，前房浅Ⅲ度，o眼压35mmHg。UBMoUBM提示：恶性青光眼。

问题o诊断？o如何处理？o再手术时可能会出现什么情况？

青光眼术后第五天o在局麻下行左眼前段玻璃体切除+晶状体切除+房角分离+前房成形术。n术中在鼻上方位巩膜切口行直视下前段玻璃体切除。n15°刀角膜2点做辅助切口，前房注入粘弹剂加深前房，3.2mm刀10：00透明角膜隧道切口。n此时前房变浅，眼压升高，再次切除玻璃体，粘弹剂加深前房，在行晶状体环形撕囊时，发现晶体脱位，同时前房再次变浅，眼压升高，考虑有血性脉络膜下腔积液可能。

青光眼术后第五天n鼻下方巩膜穿刺口置入灌注管，抬高灌注瓶，加压灌注。巩膜钉塞住鼻上和颞上巩膜穿刺口。n约30分钟后，颞下方位巩膜切开排除脉络膜下液体，停止手术操作。n，见脱离脉络膜已基本平伏。n在低负压条件下，后路法完整切除晶状体，清除玻璃体积血，检查无明显视网膜和脉络膜脱离后缝合巩膜伤口。n前房注入粘弹剂分离房角。玻璃体腔注射地米。

第二次手术后o术后第一天：n视力+16.0D→0.02，角膜轻度水肿，前房深度正常，瞳孔7mm，眼压17mmHg。视盘颞侧视网膜上有片状出血，整个视网膜平伏。o术后第二天：n视力+16D→0.05，角膜水肿，前房略浅，眼压30mmHg。给于激素，甘露醇全身应用，局部点阿托品眼药等治疗。o术后第七天：n视力+16D→0.2，角膜清，前房深度正常，瞳孔散大，眼底未见视网膜和脉络膜脱离。眼压20mmHg。

诊断：恶性青光眼o病理机制n睫状环阻滞：睫状体的肿胀或肥大、前转，晶状体悬韧带松弛，睫状突与晶状体赤道部接触，导致晶状体虹膜膈前移，一方面瞳孔缘被晶状体前部紧紧顶住，另一方面虹膜整个被推向小梁网和角膜，关闭房角，致使前房极浅或消失。

诊断：恶性青光眼o病理机制n房水循环迷路：房水在睫状突、晶状体赤道部和前玻璃体界面的附近向前流动受阻（睫状环阻滞），返流向后进入玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚（房水引流错向），玻璃体内压力增高，又进一步顶推晶状体虹膜膈向前，加重睫状环阻滞，产生恶性循环。o睫状环阻滞与房水迷路引起约各占50%。

病因o内因：n解剖缺陷→小眼球、远视眼。n远视眼调节过度→睫状肌肥厚,睫状突旋前

病因o外因：n药物因素：睫状肌收缩→睫状体前移与晶体赤道部接触n炎症因素：睫状体痉挛、充血水肿，睫状突与晶体赤道部接触。n手术因素：o操作损伤大，刺激睫状体，导致睫状体痉挛、充血水肿o影响前后房交通，如小眼球中植入大直径人工晶状体，o炎症性瞳孔闭锁，虹膜与IOL、与玻璃体前界膜o术中眼压骤然下降，玻璃体突然膨胀冲击晶体，悬韧带断裂，使晶状体前移，导致瞳孔阻滞。

临床表现的特征前房变浅→消失，眼压不断升高o用缩瞳剂后o前部葡萄膜炎o虹膜激光术后o内眼手术后

鉴别诊断o瞳孔阻滞性青光眼：n可以通过周边虹膜切除（开）术后，前房加深来加以区别。o脉络膜上腔出血：n