腹水的鉴别诊断.pptx

腹水判别诊疗;概述;一、腹水发病机制;二、腹水临床表现;三、腹水诊疗

;（一）病史;（二）体检;（三）试验室检验;漏出液与渗出液判别;感染性与非感染性腹水;;常见病因腹水特征;白细胞计数分类：无并发症肝硬化腹水白细胞计数普通＜100/ul，以单核细胞为主。任何感染性腹水，其中白细胞计数均会升高。最常见腹水感染是自发性细菌性腹膜炎（Spontaneousbaeterialperitonitis，SBP），此时多核白细胞（PMN）计数超出白细胞总数50%，常＞70%，PMN＞250/mm3。淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎（Tuberculousperitonitis，TP）和腹膜转移癌。乳糜性腹水白细胞因淋巴液漏出而升高。

腹水白蛋白浓度测定：计算血清―腹水白蛋白梯度（Serum―ascitesalbumingradient，SAAG），SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度差值。SAAG在腹水判别诊疗中作用得到了充分必定。SAAG反应了门静脉压力高低。SAAG≥11g/L提醒门静脉高压，SAAG＜11g/L则不存在门脉高压，其准确率高达97%。;依据SAAG所作腹水分类;腹水特殊化验;（四）腹腔镜检验和腹膜活检;四、腹水病因;（七）淋巴管或胸导管阻塞可见于腹腔肿瘤如淋巴肉瘤、胃癌、卵巢癌等转移及绦虫病、淋巴结核或手术损伤淋巴管、胸导管、乳糜池，淋巴管先天畸形，均可使腹腔内淋巴管阻塞，产生乳糜性腹水。

（八）腹腔疾病

1．原发性腹膜炎及继发性腹部空腔脏器穿孔、真菌感染、寄生虫病，均可引发腹膜炎。

2．结核性腹膜炎。

3．腹膜肿瘤，如原发性间皮瘤、继发转移瘤、腹膜假性粘液瘤等。

4．其它血管炎、肉芽肿性腹膜炎、家族性阵发性腹膜炎、嗜酸细胞性胃肠炎、硬化性腹膜炎症、风湿性多发性浆膜炎、系统性红斑狼疮、胆固醇性腹膜炎、腹膜包裹、腹膜淋巴管扩张等，均可发生腹水。

国内腹水常见病因为肝硬化、恶性肿瘤和结核性腹膜炎等，约占腹水90%。;五、特殊类型腹水;3．血性腹水判别诊疗：血性腹水需与内脏（肝、脾）破裂或宫外孕等所致血腹相判别。后者“腹水”呈血液样，红细胞压积＞10%。肝硬化患者出现血性腹水时，高度提醒合并肝癌，但需排除腹水穿刺损伤所致出血，包含前几次穿刺损伤。恶性肿瘤、结核性腹膜炎???心源性腹水也可呈血性，应依据其它指标进行判别。

4．乳糜性腹水判别诊疗：乳糜性腹水发生是因为含有乳糜淋巴管破裂所致。早年报道称90%乳糜性腹水是由恶性肿瘤（尤其是淋巴瘤）所致。近10多年报道认为多数乳糜性腹水是由肝硬化所致。肝硬化时淋巴液生成增多、压力升高可能是淋巴管破裂原因。除恶性肿瘤、肝硬化原因所致外，腹部损伤、腹部手术、结核性腹膜炎、腹膜透析、盆腔放疗、乳糜管先天异常等均可引发乳糜性腹水。乳糜性腹水呈乳白色，其中甘油三酯含量＞5.2mmol/L（大多＞26mmol/L），在加入苏丹Ⅲ时呈红色，加入乙醚震荡后静止片刻，则乳糜溶于乙醚中，而使腹水澄清。这些试验有利于与脓细胞脂肪变性、以卵磷脂为主要成份乳糜样假性腹水相判别。;六、少见腹膜炎、腹水;4．硬化性腹膜炎：常为腹腔内慢性炎症结果，结核为多、长久腹膜透析、恶性肿瘤、腹水颈静脉分流术亦偶可发生。腹膜脏层受累重，渗出纤维素形成索条状或片状纤维组织，或为皮革鞘样包裹小肠和其它脏器，限制内脏活动，引发肠梗阻，腹腔内出血，须手术治疗。

5．结缔组织性腹膜炎：是浆膜炎一部分，见于5%系统性红斑狼疮、10%多动脉炎和硬皮病患者免疫抑制治疗可有疗效等。

6．胆固醇性腹膜炎：病因可能与结核相关。其特点为：①腹水呈黄色或淡黄色或褐色混浊，可见浮游发亮结晶；②相对密度高，比重多在1.020～2.30间；③粘蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性；④镜下可见大量扁平、长方形或梭形胆固醇结晶；⑤白细胞多在0.1～2.3×109/L之间；⑥普通细菌培养与结核菌培养均阴性,血清胆固醇显著增高。;7．嗜酸性粒细胞性腹膜炎：本病少见，病因还未明。诊疗：①腹水为渗出性、腹水中有大量嗜酸性粒细胞；②末梢血像骨髓检验嗜酸性粒细胞增多，可达12%～84%；③腹腔镜活检组织可发觉大网膜、胃肠道浆膜、肝包膜等，有大量嗜酸性粒细胞浸润。④本病有自限性，用肾上腺皮质激素治疗，病情很快缓解，但易复发。

8．多发性浆膜炎：指腹膜、胸膜、心包膜等各浆膜先后或同时发生渗出性积液。主要见于结核病及结缔组织病和风湿热等。临床表现取决于原发疾病。

9．梅格综合征（MeigsSyndrome）：又称卵巢、腹水、胸水综合征。本综合征包含三个病征：盆腔肿瘤、腹水和胸水。盆腔肿瘤多为卵巢肿瘤原发性纤维瘤、囊肿等，卵巢肿瘤切除后，胸、腹水即消失，并不会复发。;10．Budd―Chiari综合征：是指肝静脉流出道阻塞