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医院感染预防与控制十项基本制度

一、感控分级管理制度

（一）医院建立医院感染管理委员会、感染管理科、临床医技感染

管理小组的感控分级管理组织体系，有效开展感控工作。全体工作人员都

必须遵守和严格执行本制度。

（二）医院教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的

理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

（S）根据《医院感染管理办法》及《安徽省实施＜医院感染管理办

法〉细则》要求，结合我院实际工作情况，建立健全三级网络管理体系。

感控管理为医院感染管理委员会、感染管理科和临床医技感染管理小组的

三级管理模式。感控涉及的相关职能科室包括但不限于医务、药学、护理、

信息、总务、设备、质量控制、门诊等部Il;涉及的临床与医技科室包括

全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和

检查治疗区域等。

1、医院设立医院感染管理委员会，作为医院感染管理的一级组织。

感控委员会主任委员由书记、院长担任。成员组成：感染管理科、医务科、

药学部、护理部、信息科、后勤保障部、医学装备工程部、质控办、门诊

部、检验科、供应室、重症医学科、手术室等相关科室负责人，部分相关

临床科室负责人代表。

2、建立和加强感染管理科建设，作为医院感染管理的二级管理组织。

感染管理科专职人员结合医院实际使用床位进行调整，专职人员专业包括

临床医学、护理、微生物检验、公共卫生等专业。

3、临床科室、检验科等临床医技部门应成立感染管理小组作为医院

感染管理的三级组织，负责本科室医院感染管理各项制度与措施的落实。

（四）医院建立并实施医院感染管理责任制

医院将医院感染管理作为医疗、护理质量管理的重要内容纳入日常管

理。医院感染管理等相关部门按照《医院感染管理办法》的要求明晰职责，

医院法定代表人是感控工作的第一责任人；职能、临床与医技等科室的主

要负责人是本科室感控工作的第一责任人,相关部门积极主动配合医院感

染管理科做好医院感染预防与控制工作。

院长：作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的

第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。

分管院长：是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有

关医院感染管理各项规章制度的落实，定期召开医院感染管理委员会会议，

将医院感染管理作为医院管理的中心工作之一常抓不懈，持续改进医院感

染管理工作。

医院感染管理委员会职责：

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，

制定本院感控的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据医院感染预防与控制和卫生学等相关要求，对本医院的建筑

设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查。

3、研究本院的感控管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4、审议本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因

素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工

作中的责任。

5、审议本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊

病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、建立本院感控会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管

理方面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合本院药事委员会提出合

理使用抗菌药物的指导意见。

8、每半年至少召开一次会议，讨论研究感控工作存在的问题，着重

落实解重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开会议。

9、其他有关医院感控管理的重要事宜。

感染管理科（参照安徽省实施《医院感染管理办法》细则和院内最《医

院感染管理三级网络人员》文件）：具体负责医院感染预防与控制方面的

管理和业务工作。

1、负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章

制度的落实情况进行检查和指导。

2、负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对

存在问题提出控制措施并指导实施。

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感

染管理委员会或者院长报告。

4、发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控

制措施并协调、组织有关部门进行处理。

5、对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审

核，对其保存及使用情况进行