PiCCO在感染性休克的应用案例实操.docx

PiCCO在感染性休克的应用案例实操

PiCCO案例分析（一）

感染性休克和/或ARDS期间相关血流动力学目标是什么?(互动式演讲)

案例:女，62岁，因药物中毒昏迷送入ICU，合并吸入性肺炎和中度肾功能衰竭。有COPD(慢性阻塞性肺病)和重度高血压病史。气道分泌物培养中发现金黄色葡萄球菌，所以患者开始使用阿莫西林克拉维酸。气管插管，机械通气。此后患者血压从90/63/50跌至65/43/32mmHg，血乳酸浓度为3.5mm/L，PaO2/FiO2?280。快速输注1升生理盐水，去甲肾上腺素(NE)0.3μg/kg/min。

超声显示左心室射血分数为60%，无左室肥大，右室中度肥大。置入动脉导管和中心静脉导管——ScvO2?70%，CVP10mmHg，PPV20%。

问题1：本例患者的CVP(10mmHg)说明了什么?

中心静脉压通常是复苏目标之一。脓毒症指南(1)引用Rivers的研究(2)作为主要来源，给出复苏早期(前6小时)中心静脉压范围为8-12mmHg。然而，这项研究同时把这个范围值用于治疗决策树，并没有检测中心静脉压这个参数作为复苏目标的敏感性。CVP不是简单的测量，它受到很多因素的影响包括PEEP，实际上它必须在呼气末测量;压力传感器需放置在正确位置。CVP已经在文献中被重复证实不能正确评估右室负荷，不能预测容量反应性(3,4)。

“CVP不应该用于液体管理的临床决策。”

问题2：MAP的目标值是多少?

脓毒症指南指出MAP≥65mmHg。此数据再次来源于Rivers的研究，同时也用于治疗决策树。事实上，有证据表明，目标MAP比这更复杂。例如，高血压的病史，由于自动调节因子器管血液关注增加(5)，平均动脉压（MAP）升高。同时有证据表明对于脓毒症患者，动脉血压的升高不能改善血液微循环(6)。

“每一个脓毒血症患者都是不同的，针对所有患者设定同一个动脉压目标值是不切实际的。因此，必须先个性化评估才能制定目标MAP。”

问题3：您认为本例患者的ScvO2(72%)说明了什么？

在Rivers的研究中，初始ScvO2低(49%)表明氧摄取能力正常。然而，在严重脓毒症情况下，ScvO2通常高于正常值(7-10)。

问题4：血流动力学方案中你的观点是什么?

患者脉压变异(PPV)为20%。由于患者不是主呼吸，无心律不齐，潮气量正常(9ml/kg)，肺部顺应性正常，PPV可以作为容量反应性的指标，因此患者输注1升生理盐水此后血流动力学和肾功能得到改善。第2天停止去甲肾上腺素，然而第3天患者发展为ARDS，她的P/F比从280(第1天)跌至120(第3天)。开始肺保护性通气，潮气量6ml/kg，PEEP12cmH20。从第2天到第4天没有其它器官功能障碍。

患者被快速输注1升生理盐水，去甲肾上腺素的剂量增加到3μg/kg/min。开始肾透析。患者ABP改善(85/54/39mmHg)，心率下降(128)，PPV和CVP基本保持不变，ScvO2下降至76%。开始PiCCO监测评估容量反应性并获得血管外肺水(EVLW)参数，虽然在低潮气量下被动抬腿实验(PLR)比PPV更准确。越来越多的文献报道PLR评估容量反应的有效性。不同于液体挑战，PLR有液体输注，效果是可逆和短暂的。尤其PLR诱导连续心排量(PCCO)的增加，跟PiCCO一样，可以很好的预测容量反应性。“在液体治疗期间EVLW是一个安全的参数。”由理想体重测得的ARDS患者血管外肺水指数为16ml/kg，表明对于指导疾病和生存率有高度的敏感性和特异性(11)。

问题5：现在你会做什么?

从PiCCO参数上看非常明确，患者有严重的肺水肿(EVLW25)，肺通透性指数很高(PVPI6.3)，但还有容量反应性。这是一个治疗冲突——患者既需要液体但同时有严重的肺水肿。鉴于患者的临床表现(低舒张压39mmHg)，给予血管加压药物而不是输液。去甲肾上腺素增加到5μg/kg/min以维持MAP75mmHg。血流动力学紊乱10小时后开始注射活性蛋白C。微生物血培养凝固酶葡萄球菌阴性。

关键信息:

需要个性化患者护理。根据患者特定的临床状况评估平均动脉压。

必须小心误导性的参数如中心静脉压(CVP)。

除ScvO2外，使用其它相关的指标如容量反应的动态指标(PPV，PLR)。血管外肺水(EVLW)和新陈代谢变量(如乳酸清除率、PCO2间隙)提供了非常有用的信息，尤其是存在治疗冲突的情况下。

PiCCO案例分析（二）

PiCCO对感染休克液体复苏的指导

病情男性患者，80岁，因突发左侧肢体乏力、言语不清10小时入院，经完整头颇CT等检查后明确诊断：1.右侧基底节区急性脑出血左侧肢体不完全性瘫瘓2.急性呼吸道感染3.泌尿系感染4.高血压病2级，极高危5.2型糖尿病6.