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住院病人出院知情同意书

患者于年月日入院住精神科。

年月日时，其监护人提出要求为其办理出院手续，

鉴于目前该患者病情缓解，主管医生同意为该患者办理出院手续，并向其监护人告知患者出院后

应注意的各项事项及可能发生的事项。

一、患者院外期间应注意事项

1、监护人必须妥善保管出院时所带的各种药品，严格按医嘱给患者服药。

2、监护人必须熟读患者出院时所带各种药品的说明书，特别是各种药品的不良反应及注意

事项。

3、请不要到其他医院或药店购买患者所服用的抗精神病药物。

4、定期到我科门诊复查。（建议：复查时间出院后半月一次，而后每月一次。复查内容：

精神病病情、药量的调整及各项相关的实验室检查或特殊检查。如血常规、尿常规、肝功能、心

电图、脑电图、B超等）。如患者出院后出现任何不适，请随时到医院就诊。

5、避免不良的精神刺激，繁重的体力劳动、剧烈的运动、高空作业、驾驶及日光暴晒，严

禁饮酒等。

6、患者如出现病情反复或各种药品的不良反应，请及时到我科门诊就诊。

7、若病人出现发热或嗜睡不醒，应立即停药，来我科就诊。

二、患者院外期间可能发生的事项。

1、患者精神症状反复或病情复发，可出现冲动伤人、自伤、自杀或外跑等危险行为。也有

少数患者在病情稳定的情况下也可出现自伤、自杀等危险行为。

2、患者在院外服用抗精神病药物期间仍可出现各种不同程度的不良反应，且存在很大的个

体差异。个别患者可出现血液系统反应（如粒细胞减少或缺乏、再生障碍性贫血等）、心血管系

统反应（如心律失常、心力衰竭、体位性低血压等）、消化系统反应（如麻痹性肠梗阻、严重肝

功能损害等）、精神系统反应（如急性肌张力障碍、吞咽困难、迟发性运动障碍、癫痫、肌无力

等）、代谢与内分泌系统反应、恶性症状群、剥脱性皮炎、皮肤色素沉着、药源性猝死等等，还

有一些罕见不良反应。严重的不良反应可导致患者死亡。

我是患者的监护人，与患者的关系。

因，特向贵院申请为患者办理出院手续，主管医生已向我详细讲述患者出院后

应注意的各项事项及可能发生的事项，我已全部理解上述内容并愿遵守，同意履行上述义务。

我同意患者院外的一切后果由监护人负责。

主管医生签名：

监护人签名：电话：地址：

年月日

（该知情同意书为一式两份，监护人一份，医院留存一份）