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表一贵州省普通高中毕业生模块学分汇总表
市（州）中学班级姓名学籍号
学期高一上学分高一下学分高二上学分高二下学分高三上学分高三下学分
科目必修选修必修选修必修选修必修选修必修选修必修选修
语文
外语
数学
政治
历史
地理
物理
化学
生物
技术
艺术（音美）
体育与健康
选修Ⅱ
研究性学习
社区服务
社会实践
学分合计：必修共学分选修Ⅰ共学分选修Ⅱ共学分
1
表二：贵州省普通高中学生综合素质总结性评价表
年月日
学生姓名学籍号
道德品质、
公民素养、
交流与合作
能力突出事迹
（表现）记实
评定道德品质公民素养学习态度与能力交流与合作能力运动与健康审美与表现
等级
特长情况
获奖情况
修习必修模块数量修习选修模块数量
获得必修模块学分获得选修模块学分
国家学生体质健康标准达标情况
担任学生干部职务情况
高中
阶段
学校
综合
评语
说明：道德品质、公民素养、交流与合作能力评价结果设定为基本达到要求（记为C）和尚需努力（记为
D）两个等级；学习态度与能力、运动与健康、审美与表现评价结果设定为优秀（记为A）、基本达到要求
（记为C）和尚需努力（记为D）三个等级。
2
表三：
贵州省普通高中毕业（结业、肄业）生基本信息表
市州县市区学校填表人：填报时间：审核单位：
基本信息学分综合素质评价等第考
交运审学业查毕
学出必选总道公学流动美水平科业
籍姓籍性生修修学德民习与与与考试目认
号名贯别年学学分品素能合健表成绩成定
月分分质养力作康现绩
填表说明：
1、“考查科目成绩”栏中，如果所有科目全部合格的则填“合格”，否则有几科不合格的就填几科不合格；
2、学业水平考试汇总后填写，如：“5A3B2C”；
2、“毕业认定”栏根据统一标准填毕业、结业或肄业。
3
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