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门诊三甲复审工作要点

篇一：临床科室三甲复审准备要点

临床科室三甲复审准备要点

为帮助临床业务科室更好的掌握《安徽省三级综合医院评审标准细

则》（以下简称《细则》），明确临床业务科室在三甲复审需准备材料

及完成的任务，三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》，供

临床科室学习、执行。

说明：

1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍

需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻

醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检

验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、

其他特殊诊疗管理等。

2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全

过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求

完善。

3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处，

请联系三甲创优办公室（行政楼11楼，宣传科隔壁，电话：6995）。

三甲创优办公室

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一、科室管理

（一）分级管理

1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（提供书面

材料）

2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（提供书面材

料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）

3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者

的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（治疗组长对危急重症

病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）

4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（各级人员需知晓

并执行）

5.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。

（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）

（二）人员管理

1.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓

本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核

记录与评价。（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员

需知晓并执行）

2.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相

关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）

3.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危

重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊

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病人。（科室有以上制度，熟知并执行）

4.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的

有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。（根据医

院制定替代程序与方案制定本科室方案，科室备有，并建立有效联络

方式，医护人员知晓并执行）

5.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护

理、医技）指导下执业。（临床科室执行）

6.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事

件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有

创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。（临床科室执行，尊重患者

知情同意）

7.相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（医院制定应急预案

及流程，各级人员知晓）

（三）技术管理

1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处臵与

损害处臵预案。（医院制定以上预案，科室备有，各级医护人员做到

知晓）

2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）

变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。（医院制定以上规定，科

室备有，临床科室知晓并执行）

3.医务人员知晓相关预案和处臵流程。（医务人员知晓）

（四）授权管理

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1.授权

（1）有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实

行授权的管理制度与审批程序。（医院制定制度与审批程序，科室备

有，临床科室知晓）

（2）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（科室有目录）

（3）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。（临床科室人员知

晓）

2.再授权

（1）有诊