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2022心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识(全文)

心脏瓣膜病依然是目前我国最为常见的心脏疾病之一，据2019年中国体外循

环数据统计显示，中国心脏瓣膜手术量保持持续增长趋势，年手术7.3万例，约占所

有心脏手术量的30%川。心脏瓣膜疾病的治疗方法主要包括人工瓣膜置换及瓣膜成

形修复术。机械瓣膜从20世纪50年代开始用于临床，由于较好的耐久性，而受到

众多患者的青睐；同时结合我国心脏瓣膜病的疾病谱特点(中年风湿性心脏瓣膜病占

比拟高)，机械瓣膜一直是主要的置换瓣膜种类，但受限于终身服用抗凝药，机械瓣

膜置换后势必带来血栓栓塞及出血相关并发症。目前随着我国心脏瓣膜疾病特点的

改变(风湿性瓣膜病的比例在下降，而老年退行性瓣膜病在增加)、生活理念的变化

以及介入瓣膜的兴起，生物瓣的使用频率及占比正在逐年增加，但是生物瓣置换术后

早期仍存在一定的血栓栓塞风险［2］。因此心脏瓣膜术后规范的抗凝治疗显得尤为

重要，不仅可以有效预防血栓栓塞风险，降低抗凝相关出血并发症，同时也是改善远

期生存和生活质量的关键因素。

虽然2020ACC/AHA新指南中关于人工心脏瓣膜术后的抗凝治疗方案及强度

作了相关的推荐旦鉴于国人不同于欧美人群的自身凝血情况,国人心脏瓣膜术后出

血并发症的发生率(0.7%〜10.4%)明显高于欧美国家(1.4%〜2.4%);而血栓栓塞的

发生率(0.30%〜1.48%)低于欧美人群(2.0%〜3.8%),所以国内较多的研究机构及

学者推荐的华法林低强度抗凝治疗更适合中国人群。然而，目前国内对于人工心脏瓣

[16]CYP2C19

膜术后的抗凝治疗阿司匹林治疗;虽然基因多态性可能会引起氯叱格

雷药物抵抗现象，从而影响其抗血小板效果，但国内有学者认为在亚洲人群，

CYP2C19基因多态性对氯叱格雷药物影响作用较小口7]

0

目前国内尚缺乏关于心脏瓣膜置换合并CABG的抗凝治疗策略的多中心、大样

本、前瞻性研究，对于抗凝治疗的选择缺乏统一的标准，为此经专家组讨论后，建议：

①对于生物瓣置换合并CABG,假设为低出血风险，建议给予阿司匹林（100

mg/天）或氯叱格雷（75mg/天，在不耐受阿司匹林胃肠道副作用的情况下）联合

华法林抗凝治疗3~6个月（INR1.8〜2.5）；其后可给予双抗（阿司匹林+氯叱格

1

雷或替格瑞诺）治疗，年后给予单抗长期维持。

②对于生物瓣置换合并CABG者，如同时存在其他需长期抗凝治疗的因素，如

房颤、深静脉血栓、高凝状态、左心室射血分数＜0.35等，那么建议长期华法林抗

凝QNR1.8~2.5），并联合应用阿司匹林或氯毗格雷抗栓治疗。

③对于生物瓣置换合并CABG者，假设为高出血风险（HAS-BLED23）,建议

直接给予阿司匹林或氯叱格雷抗栓治疗。

5.经导管主动脉瓣置入术（TAVI）术后的抗凝策略

TAVI已成为外科换瓣手术高危甚至是禁忌的严重主动脉瓣病变患者优选治疗

方法。然而，接受TAVI的患者由于受人工瓣膜与自体瓣膜之间的相互作用、置入瓣

膜造成的高凝环境或状态、房性心律失常以及患者合并症等因素影响，同样存在出

血和卒中等并发症的风险，并且TAVI治疗过程本身即可增加上述并发症的风险。

据文献报道，TAVI术后中风的发生率约3%，但通过影像学检查筛查到的脑缺血事

件的发生率高达66%~86%［18,19］。此外接受TAVI手术的患者又存在较高的

出血风险，其主要与血管/穿刺部位并发症有关（多见于年老体弱患者，因TAVI瓣

膜输送系统外径较粗，易损伤穿刺血管）。Gilard等［20］报道了3195例接受

TAVI161