中医病历书写规范.pptx

中医病历书写规范谭开彬中医病历书写规范第1页

一、概述（一）、病历概念、种类病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门诊（急）诊病历和住院病历。中医病历书写规范第2页

一、概述（二）、病历书写概念是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗和护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动统计行为。中医病历书写规范第3页

（三）、病历意义1.病历是主要临床诊治资料病历是确保病人得到正确诊疗和治疗先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等主要资料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误治主要原因。中医病历书写规范第4页

（三）、病历意义2.病历是处理医疗纠纷、处理医疗事故事实依据病历是处理医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项一个事实依据。我国相关处理医疗事故方法要求，患者可复制相关病历作为证据使用。中医病历书写规范第5页

（三）、病历意义3.病历是考查医院管理水平、考查医务人员学术水平和工作态度主要指标之一病历书写质量，直接反应医务人员学术水平和工作态度，它既是考查医务人员工作质量、态度和业务水平主要依据，也反应了医院管理水平。病历建设是医院科学管理一项主要内容。中医病历书写规范第6页

（三）、病历意义医院全部临床工作人员以及病人，均须对病历资料十分珍视，慎重保管，不可丢失。病历书写训练有利于促进医疗质量提升，也是培养中医临床医务人员业务水平和科学态度主要路径之一，是临床工作者必须训练基本功。中医病历书写规范第7页

（三）、病历意义4.病历是中医临床科研所不可欠缺基础材料病历是临床科研宝贵资料，经过对大量病历内容统计分析，可总结极有学术价值科学资料。医案可提供诊疗治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药品作用、主治、配伍、剂型等都有主要价值。中医病历书写规范第8页

（三）、病历意义5.病历是临床医生主要参考读物古代病历蕴涵着名医学术思想与经验，给我们以启迪，其秀美文笔可丰富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨证论治技能，培养知常达变本事。中医病历书写规范第9页

（三）、病历意义6.病历是学习中医主要资料病历是中医教学中理论联络临床最有价值资料，对培养学生独立分析和处理实际问题能力起着主要作用。所以，指导学生书写病历是教学中不可缺乏步骤，也是学生临床实践主要步骤之一。中医病历书写规范第10页

二、病历内容和要求基本要求客观真实准确及时完整中医病历书写规范第11页

二、病历内容和要求住院病历书写应该使用蓝黑墨水、炭素墨水。除病历首页过敏药品名称和上级医师阅改病历处使用红色墨水笔外，门(急）诊病历和需复写资料能够使用蓝色或黑色油水圆珠笔。中医病历书写规范第12页

二、病历内容和要求病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。中医术语使用依照相关标准、规范执行。中医病历书写规范第13页

最新版中医术语使用依照中华人民共和国国家标《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》中医药行业标准《中医病证诊疗疗效标准》；中药名称使用依照《中华人民共和国药典》；西医疾病诊疗及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》。其它医学名词全国科学技术名词审定委员会《医学名词》病历中护理统计按照国家中医药管理局颁布《中医护理常规、技术操作规程》要求书写。中医病历书写规范第14页

二、病历内容和要求病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。中医病历要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，语句精炼，字迹清楚，书写整齐，无错别字、自造字。中医病历书写规范第15页

书写过程中出现错字时，应该用双线画在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。中医病历书写规范第16页

简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日公布《简化字总表》为准。中医病历书写规范第17页

病历中每页均填写患者姓名、病历号和页序号。日期一律按×年×月×日×时次序，用阿拉伯数字填写。中医病历书写规范第18页

病历中计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》《惯用人体检验数值新旧单位换算法书写和使用。（除血压外）中医病历书写规范第19页

表示量值时使用单位符号，均应选取国际符号（如：口服烟酸3~6g/d)中医病历书写规范第20页

病历中数字按1995年12月13日国家质量技术监督局公布《出版物上数字使用方法要求》书写。中医病历书写规范第21页

病历书写中要正确使用标点符号，以1995年12月13日国家质量技术监督局公布《标点符号使用方法》为准。中医病历书写规