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劳动能力鉴定申请表（病残）模板
工作单位：________________________________
姓名:_____________________________________
劳动能力鉴定申请表
申请主体选择：（请在口内打J,单项选择）
口1.用人单位；口2.工伤（病）职工；口3.工伤（病）职工亲属；口4.其他：___________________
伤（病）人联系电话工伤认定书
员姓名编号
证件类型：（请在口内打J单项选择）
口居民身份证口其它证件号码：_____________________________________
鉴定结论送达方式：（请在口内打J,单项选择）口1.邮寄送达；口2.窗口领取（设区市适用）。
收件人：收件人电话：
收件地址：
用人单位名称：
用
人负责人联系电话
单鉴定结论送达方式：（请在口内打J,单项选择）口1.邮寄送达；口2.窗口领取（适用设区市）。
位收件人：收件人电话：
信
息收件地址：
栏
申请鉴定类型选择：（请在口内打J,单项选择）口1.初次鉴定；口2.复查鉴定；口3.再次鉴定。
申请鉴定项目选择（请在口内打J）：口1.劳动能力障碍；口2.生活自理障碍；
口3.辅助器具配置；口4.停工留薪期；口5.非因工伤残或因病丧失劳动能力程度。
受伤经过：
伤（病）情况：
申请
事项
己鉴定情况（适用再次鉴定和复查鉴定）：
确认
________年_月—日经____________市劳鉴委鉴定为：_________________________________
栏
1、己提交的材料：口1.工伤认定书；口2.有效的诊治检查材料；口3.有效的身份证明：
□4.初次鉴定结论（适用再次鉴定）：口5.其他：。
2、本人提供的材料真实，如有虚假由本人承担相关责任（请申请人将以上文字抄写在下方）：
申请人：（签名并留印）
年月日
说明：、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次签
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定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，
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4A3
如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明：委托他人申请鉴定应提交的委托拈等；、表格用做正反面印.
劳动能力鉴定（结论）表
（此页由劳鉴专家填写，申请者不必填写）
姓名：编号：伤情介绍:
鉴定依据：
经劳动能力鉴定专家组鉴定，该职工符合《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》
规定
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