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PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用

医疗核心制度是确保医疗护理质量，规范医务人员诊疗行为，防

范医疗风险，避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度，也是医务人员

必须遵守的行为准则。国家卫计委“医疗质量万里行”活动明确要求

落实医疗质量和医疗安全核心制度。《三级综合医院评审标准实施细

则（2011版）》对落实核心制度也提出了要求。医疗核心制度包括

首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术

前讨论、死亡病例讨论、交接班、病历书写基本规范、手术安全核对

等。

随着公立医院医改的深入，如何进一步健全并落实医疗核心制

度，是医院工作的重点。核心制度贯穿于医疗护理全过程，核心制度

落实是医院质量管理的关键。

1、加强医务人员培训

该阶段是Plan（计划）的阶段。医疗核心制度是医师进行诊疗

活动的最基本的制度，是保证医疗质量和安全的基石。如果说标准是

告诉“该做什么”，那制度就是告诉“该怎么做”。

医院根据医疗核心制度，针对不同类型人员制定培训计划与方

案，使每位医务人员做到“个个知晓、人人做到”。通过OA网络在

线考试、现场提问、科室访谈等，对医务人员医疗核心制度掌握情况

进行考核。此外，医院综合医院评审等为抓手，“以评促改、以评促

建”，加深医务人员对医疗核心制度内涵的理解。通过反复培训和教

育，树立了医务人员医疗核心制度落实意识，促使医务人员进一步规

范诊疗行为，从而确保医疗质量和医疗安全。

2完善质量管理组织体系

该阶段是Do（执行）的阶段。制度管理是建立长效机制的关键。

医院建立健全质量管理组织体系，形成医院、职能部门、科室三级医

疗质量管理体系。在医院层面成立全院质量改进与安全委员会，负责

医院年度质量改进和医疗安全工作；定期对医疗质量与安全工作进行

分析评价，总结经验，提出整改意见；针对发现问题，对薄弱环节、

流程缺陷提出整改意见。下设医疗管理委员会、药事管理委员会、院

感管理委员会等14个下属委员会，由相关职能部门负责。在经过全

院质量改进和安全委员会讨论和确定后，20个领域的质量改进项目

在全院范围展开。

医疗管理委员会主要由医务处、质控办、护理部、临床科室等组

成，对核心制度落实设定监测指标、定义、频率，如三级医师查房率、

疑难病例讨论完成率、会诊完成率和及时性、术前讨论完成率等，并

对完成率、正确性、及时性及完成质量进行全方位监控。

质量持续改进理念不要仅停留在医院层面，还应有每个部门的积

极参与，形成质量持续改进文化。医院临床科室成立科室质量控制小

组，由科主任担任组长。质控小组每月对核心制度落实情况进行自查，

分析总结，提出整改意见，列入科室质量与安全工作计划。核心制度

未落实的，要求完成PDCA质量改进项目。

3建立督查机制

质量改进和病人安全以数据为基础，但多数医院资源有限，对所

有活动进行监控和改进超出人力和资源承受范围。因此，监管医务人

员对核心制度“执行得怎么样”非常重要，必须建立一套科学、合理、

长效的监管机制，以确保核心制度严格执行。如果无法正确评价，则

无法正确管理，而评价依据来自日常督查数据。医院针对重点环节、

重点人员、重点部门对医疗核心制度贯彻落实情况、存在隐患进行梳

理，督查结果为进一步整改提供了科学依据。由医务处牵头，综合人

事处、教育处，从以下方面进行督查。

3.1医疗文书检查

医疗核心制度是否落实在病史、科室台账中能够体现。医务处、

质控办协同临床科室质控员组成督查小组，根据医疗核心制度执行关

键环节设计督查表单，定期对病史、科室台账进行督查，以及时发现

医疗核心制度落实存在问题并及时改进。如疑难、死亡病例是否进行

讨论，讨论是否及时，人员资质是否符合要求；三级查房中主治、主

任医师查房是否及时，内容是否齐全；会诊是否及时，人员资质是否

符合要求等。

3.2医务人员抽查

医务处、质控办定期走访科室，对重点人员，如研究生、进修生、

实习生、新进员工等，进行抽查，了解其对医疗核心制度的掌握情况，

发现问题及时整改。如首诊负责制、病历管理制度、新技术准入制度、

查对制度等。

3.3现场督查

医务处、质控办、护理部定期深入临床一线，对交接班制度、手

术安全核查制度等医疗核心制度落实情况进行督查。如医务处定期参

加临床科室早交班，避免交接班只重形式、不重内容；定期到手术室

旁观手术安全核查过程，避免核